Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010723P000654

Nomor Rekam Medis : BPJS 1657 Tanggal Lahir : 29/10/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002657927529 Umur : 23 tahun 9 bulan 0 hari

NIK : 6307046910990002 Tanggal Pelayanan : 29/07/2023

Nama : KHALISAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RIBANG

Nomor HP : 085219404186

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

KHALISAH

No telp yang dapat dihubungi:

07/08/2023 11:49:50