Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0493B007 - KLINIK BUNDA ASIH MEDIKA

No Kunjungan: 0493B0070123P000077

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/09/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001908151694 Umur : 42 tahun 4 bulan 4 hari

NIK : 1871014509800006 Tanggal Pelayanan : 09/01/2023

Nama : NI KETUT SEPTI DARMASTUTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JALAN PROKLAMASI

Nomor HP : 0

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT SEPTI DARMASTUTI

No telp yang dapat dihubungi:

11/01/2023 20:41:40