Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08020402 - CANDIPURO

No Kunjungan: 080204020823P002454

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/08/2000

Nomor Kartu Peserta : 0003511593865 Umur : 22 tahun 11 bulan 23

NIK : 1801176808000003 Tanggal Pelayanan : 21/08/2023

Nama : RESTI AGUSTIN Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 03

Nomor HP : 085391221828

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RESTI AGUSTIN

No telp yang dapat dihubungi:

24/08/2023 09:44:37