Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309030520P000461

Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir : 31/12/1970

Nomor Kartu Peserta

: 0000840788818 Umur : 49 tahun 4 bulan 29 hari
NIK
: 5203167112700159 Tanggal Pelayanan : 29/05/2020
Nama : SAHURIM Jenis Pelayanan RJTP

Jenis Kelamin
Perempuan Alamat : BATU TINJA,
:

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance
2 Pelayanan Pra Rujukan

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SAHURIM

No telp yang dapat dihubungi:

30/05/2020 08:02:23