Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

00850002 - SIMPANG BABAT

No Kunjungan: 008500020124P000781

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/12/1989

Nomor Kartu Peserta : 0002570494083 Umur : 34 tahun 1 bulan 2 hari

NIK : 1603205012890004 Tanggal Pelayanan : 12/01/2024

Nama : FITRI YANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : dusun iii

Nomor HP : 082382790355

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FITRI YANI

No telp yang dapat dihubungi:

22/01/2024 10:39:53