Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08020402 - CANDIPURO

No Kunjungan: 080204020823P002451

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/04/1998

Nomor Kartu Peserta : 0002602438356 Umur : 25 tahun 4 bulan 3 hari

NIK : 1801175604980002 Tanggal Pelayanan : 19/08/2023

Nama : KHOIRIYAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 04 RT 05

Nomor HP : 082123672836

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

KHOIRIYAH

No telp yang dapat dihubungi:

24/08/2023 09:34:00