Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10170201 - PKM MAJA

No Kunjungan: 101702010523P002152

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 18/07/1995

Nomor Kartu Peserta : 0001181689402 Umur : 27 tahun 10 bulan 10

NIK : 3210065807950001 Tanggal Pelayanan : 28/05/2023

Nama : INTAN FADILAH SUGIHARTINIH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BLOK SABTU

Nomor HP : 085817230866

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

INTAN FADILAH SUGIHARTINIH

No telp yang dapat dihubungi:

30/05/2023 08:18:50