Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

18020202 - PATOPAKANG

No Kunjungan: 180202020823P001091

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/04/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000927336352 Umur : 29 tahun 4 bulan 27 hari

NIK : 7306160404940001 Tanggal Pelayanan : 31/08/2023

Nama : SAENAL Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : LAIKANG

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SAENAL

No telp yang dapat dihubungi:

30/09/2023 20:15:55