Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

01580915 - GEMBONG

No Kunjungan: 015809150919P000705

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 01/08/1985

Nomor Kartu Peserta : 0000588306317 Umur : 34 tahun 1 bulan 21 hari

NIK : 3318135608850003 Tanggal Pelayanan : 22/09/2019

Nama : NUR AINI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUKUH SALAK RT 03

Nomor HP :

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NUR AINI

No telp yang dapat dihubungi:

23/09/2019 09:44:25

Anda mungkin juga menyukai