Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0198B016 - KLINIK PERMATA HATI

No Kunjungan: 0198B0160920P000090

Nomor Rekam Medis : 14854 Tanggal Lahir : 15/01/2001

Nomor Kartu Peserta : 0000736247158 Umur : 19 tahun 8 bulan 10 hari

NIK : 3518165501010001 Tanggal Pelayanan : 25/09/2020

Nama : ANA ULFATU KHASYANAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL BRAWIJAYA

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANA ULFATU KHASYANAH

No telp yang dapat dihubungi:

26/09/2020 14:38:38