Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0007956 - YULI SRI WAHYUNI,AM.KEB

No Kunjungan: B00079561220P000038

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/01/1989

Nomor Kartu Peserta : 0001845412626 Umur : 31 tahun 10 bulan 12

NIK : 3278046601890003 Tanggal Pelayanan : 07/12/2020

Nama : DINA NURAENI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PASANTREN

Nomor HP : 081394909015

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DINA NURAENI

No telp yang dapat dihubungi:

09/01/2021 17:02:15