Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Ade Firman
    5 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (31)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan4 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Ade Firman

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    BPJS Kesehatan Cab.

    TASIKMALAYA
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2310000036262 Tanggal Pengajuan : 13/11/2023

    Provider : Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Tanggal Setuju :


    Faskes Induk
    Bulan Pelayanan : October 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 74

    Total Tagihan : Rp. 3.960.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00161671023P000013 AYU 19/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000014 MITA LESTARI 18/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000015 MAYA NURMALASARI 03/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000016 Winda 01/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000017 SRI WAHYUNI 13/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000018 RENI 18/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000019 ENA 02/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000020 SITI HOERIAH 08/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000021 NIA ERNAWATI 10/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000022 ANIS PUSPITASARI 05/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000023 RIKA MARANTIKA 14/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000024 AYU 23/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000025 AYU 26/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000026 AYU 30/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000027 MITA LESTARI 21/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000028 MITA LESTARI 24/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00161671023P000029 MITA LESTARI 28/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000030 MAYA NURMALASARI 11/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000031 MAYA NURMALASARI 14/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000032 MAYA NURMALASARI 18/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000033 Winda 03/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000034 Winda 06/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000035 Winda 10/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000036 SANTI LISTIANI 02/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000037 SANTI LISTIANI 05/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000038 SANTI LISTIANI 09/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000039 SRI WAHYUNI 25/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000040 SRI WAHYUNI 27/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000041 SRI WAHYUNI 31/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000042 RENI 26/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000043 RENI 29/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000044 ENA 04/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000045 ENA 07/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000046 ENA 11/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000047 ENA 31/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000048 SITI HOERIAH 16/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000049 SITI HOERIAH 19/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000050 SITI HOERIAH 23/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000051 NIA ERNAWATI 20/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000052 NIA ERNAWATI 23/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000053 NIA ERNAWATI 27/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000054 ANIS PUSPITASARI 10/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000055 ANIS PUSPITASARI 13/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000056 ANIS PUSPITASARI 17/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00161671023P000057 RIKA MARANTIKA 18/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000058 RIKA MARANTIKA 21/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000059 RIKA MARANTIKA 25/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000060 LINA MARLINA 07/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000061 NURAENI 02/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000062 DAMAYANTI 18/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000063 AI YATI 03/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000064 AI YATI 07/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000065 AI YATI 29/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000066 SINTA 02/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000067 Siti Nuraisah 17/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000068 IKA 05/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000069 IKA 27/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000070 SENI SENITA DEWI 02/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000071 YANTI 15/10/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 70.000

    B00161671023P000072 SENI SENITA DEWI 05/10/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000073 SENI SENITA DEWI 08/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000074 SENI SENITA DEWI 12/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000075 RISNA MAINAWATI 18/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000076 RISNA MAINAWATI 22/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000077 MILA NURLIVIA 04/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000078 MILA NURLIVIA 09/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000079 MILA NURLIVIA 31/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000080 DESRI VRIANDINI 01/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000081 DESRI VRIANDINI 03/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000082 YANTI 23/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000083 YANTI 27/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000084 FITRIANI 06/10/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00161671023P000085 FITRIANI 10/10/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    B00161671023P000086 FITRIANI 31/10/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 50.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 29/11/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai