BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2310000035905

Provider : NANI SURYANI,S.Tr.Keb

Bulan Pelayanan : October 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 11 Total Data : 11 Layak : 11 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 8.800.000 Total Tagihan : Rp. 8.800.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00161691023P000001 LUSIANA (0000431395446) 19/10/2023 21/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00161691023P000002 INA RISMAWATI (0002393243482) 02/10/2023 03/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00161691023P000003 AI YULITA (0000430100796) 05/10/2023 06/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00161691023P000004 SARIPAH (0002606036229) 22/10/2023 24/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00161691023P000005 DEWI ASTUTI (0000431838707) 24/10/2023 25/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00161691023P000006 WULAN AYU SARI (0002753224121) 02/10/2023 04/10/2023 Rp. 800.000 Layak

CUCU
B00161691023P000007 03/10/2023 05/10/2023 Rp. 800.000 Layak
RAHMAWATI
(0000431325268)

B00161691023P000008 IPI SITI LASPIAH (0002926602461) 21/10/2023 22/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00161691023P000009 FETI PATIMAH (0002466865102) 06/10/2023 07/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00161691023P000046 NADIYA ANANDA (0003376281666) 23/10/2023 25/10/2023 Rp. 800.000 Layak

SITI FITRIYAH ULFAH

B00161691023P000047 15/10/2023 16/10/2023 Rp. 800.000 Layak
(0002992306217)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi
29/11/2023 Pada Tanggal 29/11/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Asep Supriyadi Lusi Santiani,SE