Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    sutarman
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (6)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    sutarman

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    YOGYAKARTA
    HASIL VERIFIKASI
    PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2305000025175

    Provider : Semin II

    Bulan Pelayanan : May 2023

    Pelayanan : RJTP

    Pelayanan Verifikasi

    Total Data : 18 Total Data : 17 Layak : 17 Tidak Layak : 0

    Total Tagihan : Rp. 700.000 Total Tagihan : Rp. 680.000 Pending : 1 DIspute : 0

    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

    HIDAYATI NUR FATIMAH


    120312020523P001231 10/05/2023 10/05/2023 Rp. 105.000 Layak
    (0000654472754)

    120312020523P001237 SUDARMI (0001885346998) 10/05/2023 10/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    120312020523P001239 MARDIYANA (0000655378209) 10/05/2023 10/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    DUWI MARTININGSIH
    120312020523P001240 10/05/2023 10/05/2023 Rp. 20.000 Layak
    (0000654418348)

    120312020523P001490 PUJI RAHAYU (0000654869237) 15/05/2023 15/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    RURI AYU ROKHAYATI


    120312020523P001491 15/05/2023 15/05/2023 Rp. 20.000 Layak
    (0000653749053)

    120312020523P001589 PARYANTI (0001439013576) 08/05/2023 08/05/2023 Rp. 105.000 Layak

    120312020523P001776 RENI SAFITRI (0000655623685) 22/05/2023 22/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    120312020523P001777 TULASMININGSIH (0001525438989) 22/05/2023 22/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    120312020523P001823 ERMI (0001979911361) 08/05/2023 08/05/2023 Rp. 105.000 Layak

    120312020523P001883 ESTI WULAN SARI (0000653653912) 24/05/2023 24/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    120312020523P001884 INDRI ASTUTI (0002167705776) 24/05/2023 24/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    ENDAH FITRIANINGSIH
    120312020523P002150 31/05/2023 31/05/2023 Rp. 105.000 Layak
    (0001699609612)

    120312020523P002156 DIAH TRI UTAMI (0000655359535) 29/05/2023 29/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    120312020523P002157 ENI PUJIYANTI (0002209812895) 29/05/2023 29/05/2023 Rp. 20.000 Pending kartu KB 03/2023

    120312020523Y001557 PUTRI RAHAYU (0002350792855) 17/05/2023 17/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    120312020523Y002074 RIYANTI (0000655595638) 29/05/2023 29/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    120312020523Y002075 NILA AGUSTIN (0002350790278) 29/05/2023 29/05/2023 Rp. 20.000 Layak

    Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


    Tanggal Selesai Verifikasi 13/06/2023 Pada Tanggal 13/06/2023

    Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


    Septadi Kurniawan Shinta Kurniawati Semin Ii

    Anda mungkin juga menyukai