BPJS Kesehatan Cab.

SURAKARTA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2402000028529

Provider : Mondokan

Bulan Pelayanan : February 2024

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 8 Total Data : 7 Layak : 7 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.120.000 Total Tagihan : Rp. 980.000 Pending : 1 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

112616010224Y000019 JUMIYATI (0002115313839) 01/02/2024 01/02/2024 Rp. 140.000 Layak

SEPTIYANA POPY HANDANI

112616010224Y000207 05/02/2024 05/02/2024 Rp. 140.000 Layak
(0002313450988)
SISKA SETYA NINGRUM
112616010224Y001228 26/02/2024 26/02/2024 Rp. 140.000 Layak
(0000540352372)
SITI NAILI ROHMAH
112616010224Y001229 26/02/2024 26/02/2024 Rp. 140.000 Layak
(0003192977632)

112616010224Y001232 APRILLIANA (0002983792151) 26/02/2024 26/02/2024 Rp. 140.000 Layak

Revisi, ANC 5 sudah diajukan tgl

112616010224Y001261 ardiyah anjumiyati (0000572494318) 26/02/2024 26/02/2024 Rp. 140.000 Pending
28-12-2023

112616010224Y001381 SITI NURJANAH (0002969503018) 28/02/2024 28/02/2024 Rp. 140.000 Layak

112616010224Y001384 DEWI SAPUTRI (0002841095283) 28/02/2024 28/02/2024 Rp. 140.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 18/03/2024 Pada Tanggal 20/03/2024

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Ariyanto - (......................................)