BPJS Kesehatan Cab.

LUBUK LINGGAU
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2103000011291

Provider : MANGUNHARJO

Bulan Pelayanan : March 2021

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 13 Total Data : 13 Layak : 13 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 4.350.000 Total Tagihan : Rp. 4.350.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

060707020221P000208 M. ZAINI (0003051302218) 26/02/2021 01/03/2021 Rp. 450.000 Layak

060707020221P000209 CINDY SEPTIANI (0001509625258) 27/02/2021 01/03/2021 Rp. 300.000 Layak

060707020321P000043 SUTARDIANSAH (0000312415525) 02/03/2021 04/03/2021 Rp. 300.000 Layak

060707020321P000044 TUKIMAN (0003061782549) 01/03/2021 05/03/2021 Rp. 600.000 Layak

060707020321P000045 KASMINI (0000311958922) 03/03/2021 05/03/2021 Rp. 300.000 Layak

060707020321P000090 EVELINE HUTASOIT (0000235170281) 04/03/2021 05/03/2021 Rp. 150.000 Layak

060707020321P000174 AGUSTIN FAJARANI (0002622804028) 14/03/2021 15/03/2021 Rp. 150.000 Layak

060707020321P000175 SUGIYEm (0000312373798) 13/03/2021 15/03/2021 Rp. 300.000 Layak

060707020321P000188 BRIAN IBNU ARSYAD (0002428493332) 12/03/2021 15/03/2021 Rp. 450.000 Layak

060707020321P000195 M. FARREL PRAMANA (0000164046262) 15/03/2021 17/03/2021 Rp. 300.000 Layak

060707020321P000196 SUDADI (0000030033066) 16/03/2021 18/03/2021 Rp. 300.000 Layak

060707020321P000261 LURIA PENANDINGAN (0000312659616) 19/03/2021 22/03/2021 Rp. 450.000 Layak

060707020321P000288 tusilah (0001878180759) 25/03/2021 27/03/2021 Rp. 300.000 Layak

Tanggal, 19/04/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator