BPJS Kesehatan Cab.

PATI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2101000031597

Provider : Tayu II

Bulan Pelayanan : January 2021

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 4 Total Data : 4 Layak : 4 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.800.000 Total Tagihan : Rp. 2.800.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

015809240121P000010 SITTATUN NIKMAH (0001810984869) 03/01/2021 03/01/2021 Rp. 700.000 Layak

015809240121P000011 SULASMI (0000590682418) 03/01/2021 04/01/2021 Rp. 700.000 Layak

015809240121P000761 LIYA SETIANI (0002344212707) 19/01/2021 19/01/2021 Rp. 700.000 Layak

015809240121P000963 NOVIYANA (0002698940035) 25/01/2021 25/01/2021 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 15/01/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator