BPJS Kesehatan Cab.

PURWOKERTO
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2104000030397

Provider : Kemangkon

Bulan Pelayanan : April 2021

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 9 Total Data : 9 Layak : 9 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 6.300.000 Total Tagihan : Rp. 6.300.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

111373010421P002372 AMBAR APRILIA (0002458062538) 12/04/2021 12/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P002374 RATINI (0000530468559) 12/04/2021 13/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P002383 NUR KHIKMAH (0002005247935) 13/04/2021 14/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P002387 ROPIAH (0001988399889) 14/04/2021 15/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P003153 HARTATI ARTIKA SUCI (0001790797781) 17/04/2021 18/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P003154 DWI NOVI PUJIYANTI (0001691763491) 14/04/2021 15/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P003155 LATIFAH (0000529282091) 23/04/2021 24/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P003156 SARTIAH (0001616276474) 01/04/2021 01/04/2021 Rp. 700.000 Layak

111373010421P003157 YULITA NUR SUSANTI (0002921441444) 01/04/2021 02/04/2021 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 27/05/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator