BPJS Kesehatan Cab.

SOREANG
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2210000017274

Provider : PKM PASIRJAMBU

Bulan Pelayanan : October 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 6 Total Data : 6 Layak : 6 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 4.200.000 Total Tagihan : Rp. 4.200.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

100232011022P000616 SITI HOLIPAH (0002837488588) 11/10/2022 12/10/2022 Rp. 700.000 Layak

100232011022P001381 IIM suhaeni (0000409625155) 11/10/2022 12/10/2022 Rp. 700.000 Layak

100232011022P001382 ROSMIATI (0002793534041) 13/10/2022 13/10/2022 Rp. 700.000 Layak

100232011022P001399 FITRI NURFITRIA (0002603136554) 10/10/2022 11/10/2022 Rp. 700.000 Layak

100232011022P001400 IMAS MARIYAM (0001002822118) 29/10/2022 29/10/2022 Rp. 700.000 Layak

100232011022P001401 LILIS LATIPAH (0002793529732) 30/10/2022 30/10/2022 Rp. 700.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 18/11/2022 Pada Tanggal 18/11/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Eva Afivah Dr. Septika Sidestyanti Mmrs