BPJS Kesehatan Cab.

MAUMERE
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2209000012042

Provider : PAGA

Bulan Pelayanan : September 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 7 Total Data : 7 Layak : 7 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.200.000 Total Tagihan : Rp. 1.200.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

240702010922P000187 ELISABETH HOGI (0000860972376) 11/09/2022 12/09/2022 Rp. 120.000 Layak

KRESENTIA DOVENINDI IDA

240702010922P000188 18/09/2022 19/09/2022 Rp. 120.000 Layak
VALLETA (0002925087592)

240702010922P000191 PETRUS LARO (0000860256303) 19/09/2022 21/09/2022 Rp. 240.000 Layak

240702010922P000212 YUVENTA RERE (0002584089641) 23/09/2022 25/09/2022 Rp. 240.000 Layak

ALFRIDUS DOMINGGU RATU

240702010922P000222 22/09/2022 23/09/2022 Rp. 120.000 Layak
(0001320638332)
LAMBERTUS LAKA
240702010922P000229 05/09/2022 07/09/2022 Rp. 240.000 Layak
(0000861150554)
LAMBERTUS LAKA
240702010922P000230 11/09/2022 12/09/2022 Rp. 120.000 Layak
(0000861150554)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi
17/10/2022 Pada Tanggal 19/10/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

I Komang Indrajaya Winardi (.........................................)