BPJS Kesehatan Cab.

SINGKAWANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2209000043012

Provider : SELAKAU

Bulan Pelayanan : September 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 2 Total Data : 2 Layak : 2 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 720.000 Total Tagihan : Rp. 720.000 Pending : 0 DIspute : 0

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA STATUS KETERANGAN

22090026042 23/09/2022 Senam DARKEMAS SENAM EVI Rp. 360.000 Layak

22090031179 02/09/2022 Senam DARKEMAS Senam EVI Rp. 360.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 17/11/2022 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Nuricca Darmalia (......................................)