Anda di halaman 1dari 1

PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSYCOTROPIKA

No. Kode :
Terbitan : 20 Oktober 2015
1771
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai : 2 November 2015
UPTD Berlaku
PUSKESMAS Halaman :1
KEC. PONTIANAK
SELATAN

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas kesehatan memeriksa pasien dengan
melakukan anamnesa?
2. Apakah Petugas kesehatan melakukan pemeriksaan lanjutan
sesuai keadaan pasien dengan pemeriksaan fiisik
maupun psikhis/keadaan kejiwaan pasien?
3. Apakah Petugas kesehatan melakukan pemeriksaan penunjang
terhadap pasien?
4. Apakah Petugas kesehatan menentukan diagnose penyakit
dan /atau gangguan kejiwaan pasien?
5. Apakah Petugas kesehatan menentukan terapi bagi pasien?
6. Apakah Petugas kesehatan menuliskan diagnose dan terapinya
kedalam kartu Catatan Medik pasien?
7. Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan Catatan
Medik yang dibuat dalam kantung CM?
8. Apakah Petugas kesehatan menulis resep
psikotropika/narkotika dengan membubuhkan
paraf/tanda tangan penuh untuk setiap penulisan R/?
9. Apakah Petugas kesehatan menyerahkan resep kepada pasien ?
10. Apakah pasien membawa dan menyerahkan resep kepada
petugas obat Puskesmas Pontianak Selatan?

CR : …………………………%.
Pontianak,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

Anda mungkin juga menyukai