PENDAFTARAN PASIEN DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
KABUPATEN
MUNJULJAYA
PURWAKARTA
NOMOR : REVISI KE : Ditetapkan/Disahkan oleh :
Kepala UPT Puskesmas
00
DAFTAR TILIK Munjuljaya
HALAMAN : TANGGAL TERBIT:
1/2 1 November 2015
Ano Nugraha, H., dr., MM.
NIP. 197307082002121002

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor antrian di loket pendaftaran?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?
3 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian?
4 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat di puskesmas?
A. Pasien Baru
Apakah petugas menanyakan kartu identitas/KTP pasien?
Apakah petugas menanyakan pasien mempunyai kartu BPJS?
Apakah petugas melakukan identifikasi, konfirmasi online dengan memasukkan nomor
KK?
Apakah petugas membuat membuat Kartu Rawat Jalan (Rekam Medis) dan mencatat
nomor Rekam Medis?
Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku Register Pasien (nama,
umur, jenis kelamin, alamat, nama kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang
dituju, nomor RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)?
Apakah petugas membuat Kartu Berobat?
B Pasien Lama
Apakah petugas menanyakan Kartu Berobat dan Kartu BPJS?
Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku Register Pasien (nama,
umur, jenis kelamin, alamat, nama kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang
dituju, nomor RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)?
Apakah petugas memberitahu pada pasien bahwa Kartu Berobat harap dibawa bila berobat
5
kembali?
6 Apakah petugas menarik Retribusi sesuai Perda untuk pasien umum?
7 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di unit pelayanan yang dituju?
8 Apakah petugas mengambil Rekam Medis sesuai nomor RM dan nama pasien?
Apakah petugas memberi tanda centang di buku Register Pasien untuk RM yang sudah
9
ditemukan?
10 Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien BPJS pada P Care?
Apakah petugas meletakkan Rekam Medis ke dalam kotak penyimpanan sesuai unit pelayanan
11
yang di tuju?
12 Pendaftaran Pasien Gawat Darurat :
Apakah petugas mengenali kondisi pasien dan memanggil petugas UGD untuk
 membawa pasien langsung ke ruang Unit Gawat Darurat?
Apakah petugas menanyakan identitas pasien kepada pengantar pasien dan
melayaninya sesuai dengan jenis pasien baru/lama dan jaminan kesehatannya?
13 Apakah petugas mengantarkan Rekam Medis ke unit pelayanan yang dituju?
Apakah petugas pendaftaran mengambil Rekam Medis ke ruang pelayanan masing-masing
14
setelah selesai pelayanan dan administrasi di ruang pelayanan?
Apakah petugas pendaftaran menyimpan kembali Rekam Medis ke rak penyimpanan sesuai
15 dengan penomoron?

Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,

Pelaksana / Auditor