Teknik Audit Internal dalam Akreditasi PUSKESMAS (#14)

Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial. Standar akreditasi Bab 3, kriteria
3.1.4. EP2, 3, dam 4 mensyarakatkan dilakukan audit internal secara periodik

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan
perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik (3.1.4)

Pokok Pikiran:

 Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.

 Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut
dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian:

 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
  Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.

Audit internal dalam standar akreditasi :

1. Difokuskan pada penilaian kinerja

2. Bertujuan untuk peningkatan kinerja

3. Dilakukan secara periodik

4. Dilaporkan kepada kepala PUSKESMAS

5. Diumpan balikkan pada auditess

6. Wajib ditindaklanjuti

7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh PUSKESMAS dilakukan rujukan ke dinas kesehatan
kabupaten/kota

Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas

Pengertian Audit

Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui
interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara
sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat

Audit merupakan instrumen bagai manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan
organisasi

Beberapa pengertian yang digunakan dalam audit:

 Kriteria audit:

 Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai acuan

 Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit

 Bukti audit:
  Rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit
dan dapat diverifikasi

 Temuan audit:

 Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit

 Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian dengan kriteria

audit, atau peluang perbaikan

Jenis Audit

 Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga karyawan
organisasi sendiri, untuk kepentingan internal organisasi sendiri.

 Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada publik atas apa yang
dilakukan dan dilaporkannya sebagai termuan, dsebut juga sebagai: audit pihak
pertama

 Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia

 Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi,

 Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh BPJS
terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama BPJS) dan

 Audit pihak ketiga (oleh institusi independen: survei akreditasi, audit Bawas)

10 Esensi dari audit:

1. Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (poihak yang diaudit)

2. Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan dikendalikan

secara efisien

3. Dilakukan dengan azas manfaat

4. Dilakukan secara objektif

5. Berpijak pada fakta dan kebenaran

6. Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis

7. Bermuara pada pengambilan keputusan

8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu

9. Merupakan kegiatan berulang

 10. Menghasilkan laporan

Tujuan Audit

Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil analisa, hasil penilaian,
rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan
dan atau perubahan

Tujuan audit internal

Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
organisasi.

Dasar penetapan tujuan audit internal:

1. Prioritas permasalahan yang dihadapi organisasi

2. Rencana pengembangan pelayanan

3. Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan

4. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak

5. Evaluasi terhadap rekanan

6. Adanya potensi risiko kegiatan organisasi

Dasar penetapan tujuan audit internal Contoh tujuan audit internal

Menganalisis banyak terjadi complain pasien pada pelayanan

Permasalahan prioritas yang dihadapi organisasi
farmasi

Rencana pengembangan pelayanan Mengidentifikasi peluang inovasi pada pelayanan laboratorium

Mengetahui kesesuaian proses pelayanan laboratorium dengan

Persyaratan suatu system manajemen yang diacu
standar pelayanan lab puskesmas

Mengetahui kesesuaian sumber daya farmasi dengan permenkes

Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak
No 75/2014

Evaluasi terhadap rekanan Mengevaluasi perjanjian kerjasama dengan laboratorium mitra

Potensi risiko kegiatan pelayanan Mengidentifikasi potensi risiko pelayanan imunisasi

Aktivitas Audit

1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi)

2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur)

3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)

Prosedur yang biasa dilakukan auditor

1. Telaah dokumen

2. Observasi

3. Meminta penjelasan dari auditee

4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee

5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria

6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi

7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas

8. Pemeriksaan silang (cross-check)

9. Mengakses catatan yang disimpan auditee

10. Mewawancarai auditee

11. Menyampaikan angket survey

12. Menganalisis data

Tahapan Audit Internal dalam
Akreditasi PUSKESMAS (#16)

Tahapan Audit Internal

 Tahap I : penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit,
tujuan audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit
 Tahap II: pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun
berdasar standar/kriteria tertentu
 Tahap III: analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan rencana tindak
lanjut audit
 Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil audit

Menyusun rencana audit (audit plan)

Perencanaan audit internal terdiri dari beberapa langkah sebagai berikut:

  Tujuan audit internal: contoh: melakukan penilaian kinerja dibandingkan strandar
kinerja
 Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit
 Objek audit: apa saja yang perlu diaudit
 Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan
 Metoda audit: komunikasi internaksi secara langsung, metoda survei, dsb
 Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan kriteria audit, penyusunan instrumen
audit
 Laporan hasil audit: perhatikan format laporan

Contoh Form : Rencana Audit

Unit/ Standar/
Kegiatan/
No Tanggal audit Tanggal audit
Auditor kriteria yang
sasaran audit proses yang diaudit I II
digunakan

Pelaksanaan Audit

 Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda:

 Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
 Meminta penjelasan/mewawancarai pada auditee
 Meminta peragaan oleh auditee
 Memeriksa dan menelaah dokumen
 Memeriksa dengan menggunakan daftar tilik
 Mencari bukti-bukti
 Melakukan pemeriksaan silang
 Mencari informasi dari sumber luar
 Menganalisis data dan informasi
 Menarik kesimpulan
 Memberikan rekomendasi
 Untuk bisa mengumpulkan data dengan baik, maka perlu disusun instrument
pengumpulan data

Menyusun instrument audit

Contoh Form Instrumen Audit

 Standar/Kriteri audit Temuan
No Daftar pertanyaan/observasi Fakta Rekomendasi
yang diacu audit

Lampiran PMK
75/2015 ttg tenaga
puskesmas (khususnya
tenaga kefarmasian)

Standar akreditasi Bab

8.2

SOP penyimpanan B3

Analisis Data

 Membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data

dibandingkan dengan kriteria audit yang digunakan
 Bila ditemukan kesenjangan (adanya gap antara fakta dengan kriteria), maka auditor
bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya
kesenjangan, dan menyusun rencana perbaikan

Menyusun laporan audit

 Hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan kepada unit yang
diaudit.
 Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen:
 Hasil audit
 Tindak lanjut yang telah dilakukan
 Kendala pada waktu perbaikan
Program Mutu PUSKESMAS dan Keselamatan Pasien dalam Akreditasi PUSKESMAS & FKTP (#9)

Esensi dari Bab III, VI dan IX adalah membahas tentang program mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien. Bab ini merupakan kelanjutan dari pembahasan sebelumnya yaitu tentang konsep mutu.

Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar 3.1 Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas

Kriteria 3.1.1 Penanggungjawaban mutu, tugas, tanggungjawab dan wewenang

Kriteria 3.1.2 Perencanaan mutu & kinerja perbaikan mutu berkesinambungan: Koreksi, tindakan
korektif, preventif

Kriteria 3.1.3 Peran, Pimpinan & Seluruh Karyawan

Kriteria 3.1.4 Internal audit

Kriteria 3.1.2 Rapat Tinjauan Manajemen (salah satunya membahas hasil internal audit)

Kriteria 3.1.5 Pemberdayaan Pengguna

Kriteria 3.17 Kaji banding kinerja antar Puskesmas

Bab VI Sasaran Kinerja UKM

 Perbaikan Kinerja UKM

 Kepala Puskesmas dan jajarannya bertanggungjawab dalam membudayakan

perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

 Penanggungjawab UMK melaksanakan perbaikan kinerja berkesinambungan,

tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

 Memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran

 Upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja

  Dokumentasi perbaikan kinerja

 Kaji banding dengan puskesmas lain

Bab IX Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

 Tanggungjawab tenaga klinis dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien

Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah

1. Perencanaan sd evaluasi

2. Penetapan area prioritas

3. Penetapan indicator klinis

4. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut

5. Kebijakan & Prosedur IKP

6. Pelaporan IKP

 Memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah

1. Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien

2. Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan

3. Inovasi perbaikan

4. Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan

 Sumberdaya disediakan

Beberapa poin yang perlu diperhatikan:

1. Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

2. Penyusunan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana program mutu klinis dan
keselamatan pasien

 Pemahaman mutu layanan klinis

  Fungsi dan proses layanan klinis utama diprioritaskan

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

1. Area prioritas

2. Komitmen

3. Pemahaman

4. Pelaksanaan program mutu klinisi dan KP, evaluasi dan tindak lanjut

 Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas

1. Prosedur penyusunan standar/SOP Klinis

2. Penyusunan standard an SOP Klinis

3. Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standard an SOP Klinis

 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

 Pengukuran menggunakan instrument yang efektif

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Indicator mutu layanan klinis ditetapkan

2. Sasaran keselamatan pasien

1. Tidak terjadi salah identifikasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan

5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi

6. Pengurangan terjadinya risiko infeksi

7. Tidak terjadinya pasien jatuh

3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dianalisis dan
ditindaklanjut

 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

1. Penetapan target untuk tiap indicator mutu klinis dan Keselamatan pasien

2. Pertimbangan dalam penetapan target

 3. Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target

 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola dengan
efektif

Pengumpulan data, analisis tindak lanjut, dokumentasi

 Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

 Tim yang baik

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

1. Kejelasan penanggungjawab mutu dan KP

2. Tim mutu klinis dan KP – uraian tugas dan tanggungjawab

3. Rencana program peningkatan mutu klinis dan KP

 Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi

1. pengumpulan data

2. Analisis

3. Program mutu & keselamatan pasien

4. Implementasi / penanggungjawab

5. Monev

6. Tindak lanjut

 Upaya peningkatan mutu di evaluasi dan didokumentasi

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

1. Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP

2. Evaluasi terhadap hasil peningaktan mutu klinis dan KP

3. Tindak lanjut perbaikan

4. Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningaktan mutu klinis dan KP

  Hasil evaluasi dikomunikasikan

1. Kebijakan dan Prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

2. Sosialisasi proses dan hasil PMPK

3. Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

4. Pelaporan ke pemilik

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

 Pencocokan pelaksanaan dengan perencanaannya

 Mengetahui kapan pelaksanaan dan seleseainya kegiatan

 Mengetahui siapa saja yang terlibat

 Mendapatkan kegiatan yang sistematis termasuk biaya

 Memberikan gambaran yang menyeluruh mengenai kegiatan pekerjaan

 Mendeteksi hambatan yang akan ditemui

 Mengarahkan pada pencapaian tujuan

Langkah Penyusunan RPK

1. Tahap persiapan (mempersiapkan staf yang terlibat)

2. Tahap analisis situasi (untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi)

3. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan:

4. Analisis Masalah:

Identifikasi masalah

Menetapkan urutan prioritas masalah

Merumuskan masalah

Mencari akar penyebab masalah

1. Penyusunan rencana usulan kegiatan

2. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan:

3. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.

 4. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada
saat penyusunan RPK.

5. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akna dilaksanakan serta
sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan.

6. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan RPK.

7. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.

Penataan Dokumen

 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP dikelompokan

masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
Esensi Standar IV dan V Sistem
Pelayanan UKM dalam
Akreditasi PUSKESMAS (#11)
Bab IV dan V membahas mengenai Sistem Pelayanan UKM. Bab IV membahas tentang
Pelayanan UKM yang berorientasi sasaran

 Perencanaan kegiatan tiap UKM PUSKESMAS

Beberapa poin yang perlu diperhatikan adalah :

1. Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat

2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran
3. Upaya untuk memeroleh umpan balik dari masyarakat / sasaran
4. Peluang inovatif

 Akses masyarakat dan sasarana terhadap UKM Puskesmas

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

1. Akses terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan

2. Akses terhadap informasi : jadual kegiatan
3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing
UKM
4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat / sasaran

 Evaluasi terhadap kinerja UKM Puskesmas

Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah :

1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap UKM

2. Pengumpulan data kinerja
3. Analisis data kinerja
4. Tindak lanjut
5. Dokumentansi
Bab V Kepemimpinan dan Manajemen UKM

 Tanggungjawab pengelolaan UKM

Beberapa poin yang perlu dicermati

1. Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai

2. Informasi kepada pihak terkait
3. KOmunikasi dan koordinasi
4. Penggunaan sumberdaya
5. Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
6. Tanggungjawab dalam pemberdayaan masyarakat

 Perencanaan kegiatan UKM mengacu pada pedoman kebutuhan masyarakat

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

1. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK yang dilakukan melalui kajian
kebutuhan masyarakat
2. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
  Pengorganisasian UKM

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

1. Kejelasan tugas wewenang dan tanggungjawab (uraian tugas) : penanggungjawab dan

pelaksana

 Komunikasi dan koordinasi

Beberapa poin yang perlu diperhatikan:

 Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

1. Penetapan peraturan, kebijakan dan prosedur : acuan dalam penyelenggaran kegiatan

UKM
2. Pengendalian dokumen eksternal dan internal
3. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kebijakan, kerangka acuan dan
prosedur
4. Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Beberapa poin yang perlu diperhatikan:

1. Monitoring kinerja dan kegiatan UKM

2. Pengarahan kepala Puskesmas, penanggungjawab terhadap pelaksana, penilaian kinerja
yang dilaksanakan secara periodic
 Hak dan Kewajiban sasaran UKM

Beberapa poin yang perlu diperhatikan:

1. Hak dan kewajiban sasaran

2. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi hak
, sasaran sesuai dengan visi misi dan tujuan masing-masing UKM