SOP AUDIT INTERNAL

SOP No. dokumen :

Lambang puskesmas
Logo PEMDA No. Revisi :

Tgl .terbit:

Halaman : 1 dari 5
Nama Ka Puskes
Nama Puskesmas Tanda tangan Kepala Puskesmas
NIP
Pengertian Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang
berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan dilokasi kerja.

Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan audit internal di puskesmas

Kebijakan

Prosedur 1. Alat dan Bahan :

/Langkah- a. ATK
langkah b. Lembar Kerja audit : surat tugas, jadwal audit, rencana audit internal, daftar
instrument, form temuan audit
2. Petugas yang melaksanakan adalah Tim Auditor internal internal telah
memiliki surat tugas.
3. Prosedur /Langkah-langkah :

a. Ketua Tim audit Puskesmas/ Lead Auditor (LA) menetapkan tim auditor
b. Ketua Tim audit Puskesmas/ Lead Auditor (LA) menyusun jadual  audit
internal
c. Ketua Tim audit Puskesmas / Lead Auditor (LA) mengajukan jadual
kepada Kepala Puskesmas   
d. Kapus memberikan pengesahan dengan menandatangani jadual  audit
internal apabila menyetujui
e. Ketua Tim memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan.
f. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
g. Auditor Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk
diketahui.
h. Tim Audit melaksanakan audit ke unit sesuai jadwal yang telah
disosialisasikan
i. Auditor internal melakukan opening meeting sblm memulai audit
j. Auditor memperkenalkan diri, maksud dan tujuan audit, ruang lingkup
audit, metode yang digunakan dan lama audit di unit yang dikunjungi.
k. Auditor melaksanakan audit dengan standart dan ruang lingkup yang
ditetapkan
l. Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting
m. Auditor mencatat hasil temuan audit ke dalam form temuan dan RTL
n. Auditor menyampaikan hasil temuan kepada auditi
o. Auditor bersama auditi mensepakati waktu penyelesaian untuk tindakan
perbaikan dan tindakan pencegahan
p. Penanggung Jawab Mutu memonitor dan memastikan pelaksanaan audit
internal
q. Ketua tim audit memimpin pelaksanaan 
r. Ketua tim audit membuat laporan hasil audit dari masing-masing Auditor.
s. Ketua tim audit menandatangani form tersebut, serta mendistribusikan
laporan hasil audit asli ke auditee serta copy ke auditor.
 t. Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada Tim mutu
Puskesmas
u. Ketua Tim Mutu Puskesmas melakukan verifikasi rencana tindak lanjut
v. Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen
w. Auditee menerima Form Temuan Auditdan Rencana Tindak Lanjut
dari Lead Auditor
x. Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
y. Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan
rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
z. Auditi meminta Auditor dan ketua tim mutu untuk memverifikasi
hasil tindak lanjut.
aa. Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.
bb. Auditor menyusun laporan audit masing-masing auditi yang dikunjungu
cc. PJ Mutu bersama Ketua Tim melakukan verifikasi secara sampling
terhadap hasil tindak lanjut yang telah dilaksanakan oleh auditi
dd. Ketua Tim menyusun laporan dari masing-masing auditor
ee. Ketua Tim melaporkan ringkasan hasil temuan dan tindak lanjut kepada
auditi dan kepala puskesmas

Referensi Buku pedoman audit internal dan tinjauan manajemen, Kemenkes, 2017

Unit Terkait Semua unit administrasi manajemen, UKM dan UKP

Rencana Audit Internal

Puskesmas Kalasan
Latar Belakang Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai
mekanisme monitoring dan penilaiankinerja dilakukan baik
melaluisupervisi,laporan capaian kinerja, audit,lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini triwulan,penilaiankinerja semester,dan penilaian kinerja tahunan.

Tujuan Audit Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya,proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
kinerja.

Lingkup Audit Pelayanan UKM : P2 & Kesling, Promkes

Pelayanan UKP : Pendaftaran,BPUmum, BPGigi, KIA, UGD24 jam terbatas, poli

Gizi, laboratorium, Farmasi

Admen : Top manajemen , Kepegawaian

Objek Audit - Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesessuaian terhadap standar akreditasi

Jadwal dan I. 21 - 26 Mei 2018

Alokasi Waktu II. 19 – 24 November 2018

Jadwal Auditor :

1. Top manajemen : Gunawan

2. Kearsipan : Fajar Harini

3. P2 & Kesling : Sulastri

4. Bp Umum : Impala

5. Bp Gigi : Sriyati Sipora

6. KIA : Vyga A

7. Laboratorium : Nurjanah Alboneh

8. Farmasi : drg.Febbia

9. UGD : dr. Izza Hidayati

10. Rawat Inap : Dwi Winarti

11. Poli Gizi : dr. Izza Hidayati

Metode Audit Observasi, wawancara dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

Kriteria Audit - Standar sumber daya ( SDM, sarana dan prasarana )

- SOP yang prioritas
- Standar akreditasi

Instrumen Audit - Kuesioner untuk wawancara

 - Panduan observasi
- Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan di audit

Disetujui Disiapkan Oleh

Kepala Puskesmas Ketua Auditor Internal

dr. Dini Threes Harjanti dr. Izza Hidayati

NIP. 19750107.200604.2.020 NIP. 19760412.200604.2.022
 JADWAL AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS KALASAN

TAHUN 2018

Januari – Desember 2018

NO UNIT YANG DIAUDIT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ADMEN :
1.
Top Manajemen V
V
Kearsipan V
V
UKM :
2.
Promkes
V V
P2 &Kesling
V V
UKP :
3.
Pendaftaran V
V
BPU V
V
BPG V
V
KIA
V V
Laboratorium
V V
Farmasi
V V
IGD
V V
Rawat Inap
V V
Gizi
V V
Psikolog
V V

Disetujui Disiapkan Oleh

Kepala Puskesmas Ketua Auditor Internal

dr. Dini Threes Harjanti dr. Izza Hidayati

NIP. 19750107.200604.2.020 NIP. 19760412.200604.2.022
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : Pendaftaran ........................................................

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 Standar akreditasi 1. Bagaimana proses pendaftaran di ada, SOP Pendaftaranpasien
Puskesmas 7.1.1 unit ini?
ada, SOP alurpelayananpasien
s/d 7.1.3
2. Apakah ada kebijakan tentang
pelayanan klinis dari pendaftaran ada, SOP pendaftaranpasien
sampai selesai?

3. Apakah ada SOP berkaitan dengan

- hakdankewajibanpasien
pelayanan pendaftaran pasien?
-
- RS jejaring
4. Apakah tersedia informasi-
Ada, kotak saran dan SMS
informasi untuk pasien di unit
pendafatran? Informasi apa saja
yang tersedia?
DaftartilikKelengkapan RM
5. Apakah tersedia media yang
menampung keluhan pelanggan? Indikatormutuwaktutunggupendaftaran

6. apa upaya puskesmas untuk

menjamin berkas RM terisi Berjalansesuaialur di pendaftaran
lengkap.
Ada daftartilik
7. Apa upaya puskesmas untuk Daftartilik
menjamin bahwa pelayanan di
pendaftaran terukur kinerjanya? Belumada

8. Bagaimana proses alur

- Daftartilikwaktutunggupendaftaran
pendaftaran pasien di PKM ini?
- daftartilikkepatuhanpada SOP
9. Bagimana cara untuk memonitor
Ada, SOP pendaftaran
petugas bahwa proses sudah
dilakukan sesuai prosedur?
Ada
10.Bagaimana prosedur penanganan
keluhan pelanggan yang masuk di Iya
pendafatran?
11.Bagaimana cara mengukur kinerja
di unit pendaftaran?
Iya

Kuisonerkepuasanpelanggan.

12.Tersedia prosedur pendaftaran.

13. Tersedia bagan alur pendaftaran. Ada

14. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut.
Iya, SOP identifikasipasien
15.Pelanggan mengetahui dan
Ada
mengikuti alur yang ditetapkan.

16. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses Iya
pendaftaran.

17. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
18.Keselamatan pelanggan terjamin
di tempat pendaftaran.
Iya
19.Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat
pendaftaran

20.Semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai Iya
dengan yang dibutuhkan

21.Pelanggan dapat memperoleh

Ada
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas Ada
perawatan/rawat inap dan
Iya
informasi lain yang dibutuhkan

22. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada
petugas Iya

23.Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan
Tersedia banner hakdankewajiban
lain

24.Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan Iya, Skpetugaspendaftaran
lain.

25.Hak dan kewajiban

 pasien/keluarga diinformasikan SK petugaspendaftaran
selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang Iya
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
Ada, SOP
26. Hak dan kewajiban koordinasidankomunikasiantarapendaftarandan
pasien/keluarga diperhatikan oleh unit terkait.
petugas selama proses
pendaftaran Iya

27.Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing

28. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien

29. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran

30. Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan

31.Terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
32.Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : BPU

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 - SOP kelengkapan 1. Bukti job discription dan SK yang Ada
pengisian menunjuk sebagai penaggung jawab
rekam medis Bab ataupun staf di bagian BP. UMUM dan
VIII (8.4.4.2). bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan
tugas? (untuk penanggung jawab baru
- Standar
sudahkah di orientasi program) ,STR/SIP
Akreditasi
Puskesmas 7.1.4 2. SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di BP. Ada
s/d 7.2.2 UMUM sudah sinkron dengan kegiatan
atau SOP?

3. Palaksanaan SOP yang berlaku di BP.

UMUM ? cek kesesuaian dengan Taftartilikpelaksanaan SOP
kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah
dilakukan monitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)
-
4. Bagaimana indikator pelayanan medis di waktutunggupasienmendapatkanpelay
BP. UMUM? Bentuk Monitoring dan anan
evaluasi? - Hipertensidan DM
barudikonsultasikanGizi
5.Bagaimana pengisian rekam medik BP. Daftartilikkelengkapan RM
UMUM, anamnesa dan terapi ? Surat
persetujuan tindakan? (Observasi rekam
medis salah satu pasien)
SOP PenangananLimbahmedisdan non
6. bagaimana penanganan limbah medis
 dan non medis dan pemeliharaan alat medis

7. sudahkah Kalibarasi alat (bukti

sertifikat) ? pernakah Uji swab kuman
pada alat yang sudah di sterilisasi?kapan Sudah
+ bukti

8. Bagaimana menggunakan APD yang

benar pada saat melakukan tindakanapa
saja saat menggunakan APD?

9. Bagaimana persiapan pelayanan untuk

kondisi darurat (listrik mati)
Genset
10. Adakah waktu "time-out" / persiapan
sebelum melakukan tindakan?
Jelaskan… Ada
11. Bagaimana sistem rujukan internl dan
eksternal di BP. UMUM? (Kesiapan SDM
dan Peralatan jika harus di rujuk
menggunakan Ambulance)

12. Sudahkah ruangan anda di sterilisasi?

13. Dokumen eksternal sebagai

sudah
acuan/referesni kegiatan

14. Taukah anda tentang hak dan kewajiban

pasien ? Pernahkah anda
menyampaiakan hak dan kewajiban
pasien?

15. Taukah anda Cara cuci tangan yang

benar, dan penggunaan APAR?
 Terangkan !

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : IGD

Tanggal Pemeriksaan :
No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi
Audit
1 - Standar akreditasi 1. Adakah ada prosedur triase ? Ada , SOP triase
Puskesmas 7.2.3 2.Bagaimana pelaksanaan triase gawat
darurat (lakukan pengamatan terhadap Sesuai SOP
penanganan pasien gawat
darurat)

3.Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,

mengapa ?

4.Adakah upaya yang dilakukan untuk Sosialisasi SOP Triase

mengupayakan pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?

5.Bagaimana capaian response time

gawat darurat.

6.Jika tidak tercapai mengapa ?

7.Adakah upaya yang sudah dilakukan.

8.Petugas Gawat Darurat Puskesmas Sudah

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Iya
9.Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

10.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Iya

kebutuhan.

11.Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
 Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan Iya
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : KIA

Tanggal Pemeriksaan :
No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi
Audit
1 1. Bukti job discreption dan SK yang Ada
menunjuk sebagai penaggung jawab
ataupun staf di bagian KIA-KB dan
Jejaring dan bagaimana evaluasi
terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk
penanggung jawab baru sudahkah di
orientasi program) STR/SIP?

2. SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di

Ada
KIA-KB dan jejaring sudah sinkron
dengan kegiatan atau SOP?

3. Palaksanaan SOP yang berlaku di KIA-KB Daftartilikpelaksanaan SOP

dan Jejaring? cek kesesuaian dengan
kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah
dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)
Waktutunggupelayananimunisas
4. Bagaimana indikator pelayanan medis di
i
KIA-KB? Bentuk Monitoring dan
evaluasi?

5. Bagaimana pengisian rekam medik KIA- Sudahsesuaidengan SOP

KB, anamnesa dan terapi ? Surat
persetujuan tindakan? (Observasi rekam
medis salh satu pasien)
Sudahsesuaidengan SOP
6. Bagaimana pengendalian obat, vaksin,
kartu stok, obat kadaluwarsa dan jadwal
sterilisasi

7. bagaimana penanganan limbah medis

 dan non medis dan pemeliharaan alat Sudahsesuaidengan SOP

8. sudahkah Kalibarasi alat (bukti

sertifikat) ? pernakah Uji swab kuman
pada alat yang sudah di sterilisasi? Sudah Sertifikatbelumada

9. Bagaimana pengendalian suhu vaksin?

Bagaimana pelayanan untuk kondisi Sudahsesuai SOP
darurat (Listrik mati) ? Taukah anda cara
menghidupkan genset?

10. Bagaimana menggunakan APD yang

benar pada saat melakukan tindakan,
SOP APD
apa saja saat menggunakan APD?

11. Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan

yang sudah dilakukan

12. Bagaimana cara mengndentifikasi

Kebutuhan dan harapan masyarakat
maupun sasaran dari Upaya Puskesmas Ada rekapevaluasikegiatan

13. Bagaimana bentuk Komunikasi yang

perlu dilakukan untuk menyampaikan
- Rakordesa
informasi tentang Upaya Puskesmas
- Penyuluhan di masyarakat
kepada masyarakat
- pertemuankader
14. Bagaimana bentuk Komunikasi dan
- Rakordesa
koordinasi perlu juga dilakukan kepada
lintas program maupun lintas sector - evaluasikegiatan KIA keLinsek
terkait.

15. Bagaimana cara mendapatkan umpan

balik dari masyarakat? Dokumen hasil Menyebar form evaluasikegiatan
identifikasi umpan balik, analisis dan
 tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
Evaluasikegiatandengan fishbone
16.Bagaimana acara Penanggungjawab
Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatifperbaikan
penyelenggaraan kegiatan Upaya
Puskesmas (identifikasi-Pembahasan-
evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi)
Ada
17.Dokumen eksternal sebagai
acuan/referesni kegiatan
Tahu
18. Taukah anda Cara cuci tangan yang
benar, dan penggunaan APAR?

19. Bagaimana sistem rujukan internal dan

eksternal di KIA-KB? (Kesiapan SDM dan
Peralatan jika harus di rujuk
menggunakan Ambulance)
MOU Jejaring
20. Bagaimana kegiatan dan
pendokumentasi identifikasi jaringan
&jejaring faskes di wialayah kerja
21. Bagaimana kegiatan dan
pendokumentasi pembinaan jaringan &
jejaring faskes, jadwal pembinaan dan
Pembinaan BPS jejaring
penaggung jawab pembinaan
22. Dokumntasi kegiatan pelaksana
pembinaaan jaringan dan jejaring faskes
23.Bagaimana tindak lanjut kegiatan
pembinaan
Ada
24.Dokumen eksternal sebagai
 acuan/referesni kegiatan
25. Bagaimana pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring serta pelaporan
dan umpan balik dari jaringan dan
jejaring yang di bina
26.Taukah anda Cara cuci tangan yang
benar, dan penggunaan APAR?
Terangkan !
27.Taukah anda tentang hak dan kewajiban
pasien ? Pernahkah anda
menyampaiakan hak dan kewajiban
pasien?

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 - Standar akreditasi 1. apakah jenis-jenis pemeriksaan Ada , SOP pemeriksaan Lab
Puskesmas 8.1.1 laboratorium yang dapat dilakukan di
S/D 8.1.8 Puskesmas ?

2. apakah tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Iya
dan jam buka pelayanan.

3. apakah pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih Iya
dan berpengalaman .

4. Apakah Interpretasi hasil pemeriksaan

Iya
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

5.Apakah tersedia kebijakan dan prosedur Ada , SK

untuk permintaan pemeriksaan, permintaanpemeriksaan
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen

6.Apakah Tersedia prosedur pemeriksaan Tersedia, SOP pemeriksaan

laboratorium Lab

7.Apakah dilakukan pemantauan secara Ada , daftartilik SOP

berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut.

8. Apakah dilakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu penyerahan hasil Iya, rekapwaktutunggu
pemeriksaan laboratorium

9. apakah tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

10. Adakah kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

11. Apakah tersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium

12. Apakah dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

13. Apakah tersedia prosedur pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun, dan limbah
medis hasil pemeriksaan laboratorium

14. Apakah tersedia prosedur pengelolaan

reagen di laboratorium

15. Apakah dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur.

16. Apakah Pimpinan Puskesmas

menetapkan waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.

17. Apakah Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat diukur.
18. Apakah Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien.

19. Apakah Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik

20. Apakah Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes

21. Apakah Prosedur tersebut menetapkan

oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

22. Apakah Prosedur tersebut menetapkan

apa yang dicatat di dalam rekam medis
pasien

23. Apakah Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring

24. Apakah ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia

25. Apakah Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia

26. Apakah Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

27. Apakah tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi

28. Apakah Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan akurat.

29. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

30. Apakah Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan dilaporkan.

31. Apakah Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai

32. Apakah Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya .

33. Apakah tersedia kebijakan dan prosedur

pengendalian mutu pelayanan laboratorium

34. Apakah dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur

35. Apakahterdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku

36. Apabila ditemukan penyimpangan ,

apakah dilakukan tindakan perbaikan

37. Apakah dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten

38. Apakah Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

39. Apakah Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal.

40. Apakah Terdapat program

keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
41. Apakah Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas
42. Apakah Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
 43. Apakah Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
44. Apakah dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
45. Apakah Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
46. Apakah Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : FARMASI

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 - Standar akreditasi 1. Apakah terdapat metode yang digunakan
Puskesmas 8.2.1 untuk menilai dan mengendalikan
S/D 8.2.6 penyediaan dan penggunaan obat

2. Apakah terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat

3. Adakah kejelasan siapa yang

bertanggung jawab

4. Adakah kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

5. Apakah tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu dan 24
jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

6. Apakah tersedia daftar formularium obat

Puskesmas

7. Apakah dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium

8. Apakah dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.

9. Apakah terdapat ketentuan petugas yang

berhak memberikan resep

10. Apakah Terdapat ketentuan petugas

yang menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
11. Apakah bila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan obat
tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus

12. Adakah kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

13. Adakah prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien

14. apakah dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur

15. Apakah terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

16. Adakah kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien rawat inap,
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
pasien

17. Apakah penggunaan obat-obatan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

18. Apakah Terdapat persyaratan

penyimpanan obat

19. Apakah Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan

20. Apakah Pemberian obat kepada pasien

disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)

21. Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

22. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan

23. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

24. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

24. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.

25. Tersedia prosedur pelaporan efek

samping obat

26. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis

27. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

28. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan.

29. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC

30. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku

31. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

32. Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.

33. Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

34. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

35. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
 kedaluwarsa atau rusak.

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : BP. GIGI

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 1. SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di
BP.GIGI sudah sinkron dengan kegiatan
 atau SOP?

2. Palaksanaan SPO yang berlaku di

BP.GIGI ? cek kesesuaian dengan
kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah
dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)

3.Bagaimana indikator pelayanan medis di

BP.GIGI? Bentuk Monitoring dan
evaluasi?

4. Bagaimana pengisian rekam medik

BP.GIGI, anamnesa dan terapi ? Surat
persetujuan tindakan? (Observasi rekam
medis salh satu pasien)

5.Bagaimana pengendalian obat, kartu stok,

suhu penyimapanan, obat kadaluwarsa
dan jadwal sterilisasi

6. bagaimana penanganan limbah medis

dan non medis dan pemeliharaan alat

7. sudahkah Kalibarasi alat (bukti

sertifikat) ? pernakah Uji swab kuman
pada alat yang sudah di sterilisasi?kapan
+ bukti?

8.Monitoring dan pengendalian obat-oabt

emergensi (daftar-ed-stok minimal)

9. Bagaimana menggunakan APD yang

benar pada saat melakukan tindakan,
 apa saja saat menggunakan APD?

10. Bagaimana persiapan pelayanan untuk

kondisi darurat (listrik mati)

11. Adakah waktu "time-out" / persiapan

sebelum melakukan tindakan?
Jelaskan…

12. Bagaimana sistem rujukan di BP.GIGI?

13. Sudahkah ruangan anda di sterilisasi?

14.Dokumen eksternal sebagai

acuan/referesni kegiatan

15.Taukah anda tentang hak dan kewajiban

pasien ? Pernahkah anda
menyampaiakan hak dan kewajiban
pasien?

16. Taukah anda Cara cuci tangan yang

benar, dan penggunaan APAR?
Terangkan !

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : Poli GIZI

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 1. Bukti job discreption dan SK yang
menunjuk sebagai penaggung jawab
ataupun staf di bagian Gizi dan
bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)
2. SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di
GIZI sudah sinkron dengan kegiatan atau
SOP? (implementasi di lapanagan)

3. Pelaksanaan SPO yang berlaku di Gizi ?

cek kesesuan dengan kegiatan yang
sudah dilakukan sudahkah dilakukan
mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui
daftar tilik jika ada)

4.Bagaimana indikator pelayanan medis di

Gzi? Bentuk Monitoring dan evaluasi?

5. Bagaimana pencatatan rekam medis

gizi ? Anamnesa, pemeriksaan, terapi?
(Observasi rekam medis salh satu pasien

6. Evaluasi dan tindak lanjut akan kegiatan

yang sudah dilakukan

7. Bagaimana cara mengndentifikasi

Kebutuhan dan harapan masyarakat
maupun sasaran dari Upaya Puskesmas

8. Bagaimana bentuk Komunikasi yang

perlu dilakukan untuk menyampaikan
informasi tentang Upaya Puskesmas
kepada masyarakat

9. Bagaimana bentuk Komunikasi dan

koordinasi perlu juga dilakukan kepada
lintas program maupun lintas sector
terkait.

10.Bagaimana cara mendapatkan umpan

 balik dari masyarakat? Dokumen hasil
identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik

11.Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan tepat waktu,
tepat sasaran sesuai dengan tujuan
kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan
dan harapan masyarakat (bukti)

12. Dokumen eksternal sebagai

acuan/referesni kegiaatan .

13.Taukah anda tentang hak dan kewajiban

pasien ? Pernahkah anda
menyampaiakan hak dan kewajiban
pasien?

14.Taukah anda Cara cuci tangan yang

benar, dan penggunaan APAR?
Terangkan !

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
 NIP 19760412 200604 2 022

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : UKM PROMKES

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 1. Apakah perencanaan Program sudah
dilaksanakan dengan baik?

2. Apakah Rencana Program sudah

tersusun?

3. Apakah usulan untuk tahun N+1 sudah

disampaikan kepada Kepala Puskesmas?

4. Apakah Rencana Program sesuai RPK

 tahun ini sudah dibuat?

5. Apakah rencana program ini sudah

didokumentasikan dengan baik?

6. Apakah ada Pemenuhan Kebutuhan

Masyarakat dalam Rencana?

7. Apakah kebutuhan masyarakat

dilakukan?

8. Apakah program ini mendapatkan hasil?

9. Apakah sudah dilakukan analisis

kebutuhan masyarakat?

10. Apakah sudah ada bagian/ bab analisis

kebutuhan masyarakat yang dibuat oleh
Program ini dalam RUK?

11. Apakah kebutuhan masyarakat

dikaitkan dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahun ini?

12. Apakah dilakukan analisis kebutuhan

dan harapan sasaran? Apa data yg
digunakan?

13. Apakah sudah ada pendokumentasian

kegiatan program ini?

14.Apakah SK yang digunakan untuk

membentuk Pengelolaan UKM dan SOP-
SOP sudah dikendalikan?

15.Apakah dokumen external, dokumen

 catatan dan rekaman sudah
dikendalikan, dan disimpan

16. Apakah sudah dilakukan Penjadwalan

untuk kegiatan-kegiatan program ini?

17. Bagaimana cara melakukan proses

penjadwalan?

18. Apakah sudah ada informasi yang

diberikan tentang program ini dan
kegiatan-kegiatan yang dilakukannya?
Bagaimana bentuk penyampaian
informasi kepada sasaran, LP dan LS.

19. Apakah sudah dikenali bagaimana akses

masyarakat terhadap kegiatan UKM.
Bagaimana cara (alur dan tahapan) dari
kegiatannya?

20. Apakah kegiatan-kegiatan program

sudah dimonitoring?

21. Bagaimana cara melakukan

monitoring?

22. Siapa yg melakukan monitoring?

Bagaimana pengendalian yg dilakukan
bila ditemukan permasalahan pada
monitoring?

23. Apakah SK dan SOP Monitoring sudah

ada? Sudah digunakan untuk
melaksanakan kegiatan?
24. Apakah kegiatan-kegiatan program
sudah dievaluasi dengan periode
tertentu? Bagaimana cara melakukan
evaluasi?

25.Bukti job discreption dan SK yang

menunjuk sebagai penaggung jawab
ataupun staf Promkes dan bagaimana
evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas?
(untuk penanggung jawab baru
sudahkah di orientasi program) STR/SIP?

26.SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di

Promkes sudah sinkron dengan kegiatan
atau SOP?

27.Palaksanaan SPO yang berlaku di

Promkes? cek kesesuan dengan kegiatan
yang sudah dilakukan sudahkah
dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)

28.Bagaimana perencanaan Promkes yang

akan dilakukan? (bukti)

29. Bukti dan kelengkapan setelah

melaksanakan Promkes dan cara
mengukur agar sasaran mengerti apa
yang suda di sampaikan

30. Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan

yang sudah dilakukan

31. Bagaimana bentuk Komunikasi dan

 koordinasi perlu juga dilakukan kepada
lintas program maupun lintas sector
terkait.

32. Metode atau media apa saja yang sudah

dilakukan penanggung jawab untuk
memaksimalkan peran Promkes sebagai
ujung tombak pembangunan kesehatan?
Apakah terupdate jika anda
menggunakan media eletronik?

33. Dokumen eksternal sebagai

acuan/referesni kegiatan

34. Taukah anda Cara cuci tangan yang

benar, dan penggunaan APAR?

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : P2 & KESLING

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 1. Bukti job discreption dan SK yang ada
menunjuk sebagai penaggung jawab
ataupun staf di bagian, KESLING dan
bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung
jawab baru sudahkah di orientasi
program) (STR/SIP?

2. SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di

belum ada
Kesling sudah sinkron dengan kegiatan
atau SOP?
3.Pelaksanaan SPO yang berlaku di kesling?
cek kesesuaian dengan kegiatan yang
ada, belum semua SOP
sudah dilakukan sudahkah dilakukan
monitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui
daftar tilik jika ada)

4.Penangaanan limbah ? Dampak negatif

kegiatan puskesmas ? Serta evaluasi
kontrak pihak ke 3
dengan pihak ke3
5. Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan
yang sudah dilakukan

6.Bagaimana cara mengidentifikasi

Kebutuhan dan harapan masyarakat
maupun sasaran dari Upaya Puskesmas

7.Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu

dilakukan untuk menyampaikan
informasi tentang Upaya Puskesmas
kepada masyarakat

8.Bagaimana bentuk Komunikasi dan

koordinasi perlu juga dilakukan kepada
lintas program maupun lintas sector
terkait.

9.Bagaimana cara mendapatkan umpan

balik dari masyarakat? Dokumen hasil
identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.

10.Dokumen eksternal sebagai

 acuan/referesni kegiaatan

11.Tujuan, sasaran, tata nilai program,

sosialisai dan tindak lanjut setelah
sosialisasi (bisa Berupa KAK)

12.Penanggungjawab Upaya Puskesmas

mengupayakan minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan (identifiksi resiko-upaya
pencegahan-bukti)

13. Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi

program? Apakah terjadwal dalam
evaluasinya ? Dalam perbaikan
melibatkan linsek?

14. Taukah anda Cara cuci tangan yang

benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : TOP MANAJEMEN

Tanggal Pemeriksaan :

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

Audit
1 1. Persayaratan Kepala Puskesmas dilihat
dari permenkes no 75 ttng Puskesmas
(bukti)

2.Kebijaksanaan/rencana untuk kebutuhan

sarana prasarana kedepan

3.Kebijakan rencana/ploting 1 tahun ke

depan untuk peningkatan profesional
(kompetensi) pegawai

4. Kebijakan/rencana untuk meningkatkan

suasana kerja yang nyaman, aman dan
kondusif

5.Rencana untuk meningkatkan kerjasama

lintas sektoral

6. Usaha-usaha apa yang dilakukan untuk

mendapatkan image puskesmas dalam
memberikan pelayanan yang ramah, cepat
dan dapat diukur

7. Bagaimana menetapkan kebijakan mutu

agar karyawan komitmen terhadap
kebijakan mutu

8. Bagaimana hasil pencapaian SPM,

indikator pelayanan klinis, manajemen
resiko (bukti)

9. Bentuk komunikasi dan koordinasi

inernal, lintas program dan lintas sektor
(bukti) dan pengarahan kepada pemegang
program atau pelaksana program.

10. Bagaimana sistem delegasi dan

wewenang di puskesmas ini (bentuk dan
bukti)

11. Bagaimana hasil survey kepuasan

pelanggan dan tindak lanjutnya (bukti)

12. Monitoring dan evaluasi UKM, UKP,

Jejaring dan TU (bentuk dan bukti)

13. Kebijakan atau SK tentang tupoksi

pegawai yang sesuai dengan pendidkan,
dan kompetensi (bukti)

14. Bagaimana bentuk penyusunan RUK-

RPK dan sejah mana keterlibatan Kepala
Puskesmas (bentuk dan bukti) apakah
sudah mecerminkan kebutuhan masyarakat

15. Bagaimana model pembinaan (reward

dan punisment) kepada karyawan (Bentuk
dan Bukti)

16. Bagaimana akses dan pelaksanaan

kegiatan Puskesmas contoh akses terhadap
informasi, layanan dan upaya mengatasi
masalah

17. Hubungan kerjasama lintas program

dan lintas sektor

18. Evaluasi struktur organisasi Puskesmas

(bukti)

19. Dokumen eksternal sebagai

acuan/referesni kegiatan

20. Bagaimana peran puskesmas sebagai

fasilitator pembangunan berwawasan
kesehatan?

21.Taukah anda Cara cuci tangan yang

benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui,

Lead Auditor Auditor

 dr.IzzaHidayati

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : TU ( KEARSIPAN )

Tanggal Pemeriksaan :

N Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

o Audit
1 1. SK tentang karyawan Puskesmas khususnya
di Tata usaha (dari Ka-subag TU,
kepegawaian, pengelola barang,
keuangan, IT, driver, pengadministrasi
umum) sudahsesuaidengantupoksinya
(bentukdanbukti)

2.Bagaimana bentuk dokumen Kompetensi

pegawai dan apakah terup-date ? (bukti)

3. Bagaimana bentuk dokume Job Diskription

yang ada di Puskesmas (bukti)

4. Bagimanabentukdokumenatau file pegawai

(buktibahwasudahter up-date)

5.Bagaimanabilaadakaryawanbaruataupergan
 tianpemegang program? Adakah KAK?
Sudahkan di orientasipegawai? Bukti
/notulenorientasi

6. Pedomanatau SOP yang dijalankan di

TU/kearsipan/kepegawaian

7.
Apakahsetiaprapatterdokumentasikanden
ganbaik? Buktidokuemntasi

8. Apakahlingkungankerjaringkas, rapi, resik.

9. Bentuk monitoring kehadiranpegawai,

fungsinyasebagaiapa (berkaitandengan
reward danpunishment)

10. Mekanismepengajuan seminar,

pelatihanataupendidikan

11.Bagaimanapemenuhanterhadappemenuha
nperijinanPuskesmas
(bukiijinpendirianPuskesmas)

12.
BagaimanaPemenuhanterhadappersyaratank
etenagaan(Ijazah,SIK/STR)

13.
Bagaimanamekanismepengendaliandokumen/
pelaporan di TU
danbagaimanamemudahkandalampencarianji
kaakanmenggunakandokumentersebut

14. Bagaimanabentukpengelolaan data

 daninformasi (pendokumentasian)

15.Bagaimanabentukmekanismesertaevaluasi
kontrakdenganpihakketiga (cth : cleaning
service/pengadaan barangdanjasa)

16. Bagaimanabentuk MOU

denganrumahsakit? Jumlah yang sudah
MOU? Kurangatautidak?

17.
Bagaimanabentuktugasdanperansertapena
ggungjawab program/karyawanserta
monitoring kinerjadanevaluasinya (bukti)

18.Bagaimanabentuktugasdanperansertalinta
ssektorserta bentuk monitoring
kinerjadanevaluasilintassektor (Bukti)

19.
Bagaimanaanalisisbebantenagakerjadanad
anyabukti/alasanuntukpenambahantenaga
(misalpengadministrasiumumadakahbuktik
ekurangantenaga)

20.bentukBuktievaluasiuraiantugaskaryawans
ertarencanatindaklanjut
(penilaiankinerjaindividudanorganisasi)

21.Buktirencanapengembangankmpetensipeg
 awaidanevaluasipascapelatihan

22. Dampaknegatifkegiatanpuskesmas ?
Upayapencegahandantindaklajut?

23.
Dokumeneksternalsebagaiacuan/referesni
kegiatan

24.Taukahanda Cara cucitangan yang benar,

danpenggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui, Dibuat oleh

Lead Auditor Auditor

dr.IzzaHidayati
NIP 19760412 200604 2 022
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
AUDIT INTERNAL 2018

NO UNIT TEMUAN AUDIT TINDAK LANJUT

1 Rekam Medis - MOU dengan RS Jejaring sudah kadaluwarsa

- SOP penanganan Keluhan pelanggan belum - Memperbarui MOU
diperbarui sesuai dengan format yang baru - Memperbarui SOP

2 Psikologi - Box kotak saran rusak

- Membuat box kotak saran yang baru
3 Kepala Puskesmas - Belum ada laporan hasil pencapaian SPM
- Belum ada laporan hasil pencapaian - Meminta hasil pencapaian kinerja ke PJ mutu
indikator klinis
- Belum ada laporan hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien
- Surat keterangan Limpah wenang sudah
kadaluwarsa.
4 BPU - Belum ada daftar tilik SOP - Membuat daftar tilik SOP
- Sterilisasi ruangan belum dilakukan - Segera melakukan sterilisasi Ruangan
5 BPG Belum dilakukan uji Swab alat
- Mengusulkan pada petugas Kalibrasi
6 KIA Belum ada identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat 2018
7 UGD Respon time pasien label kuning belum tercapai Sosialisasi tentang Respon time ke seluruh petugas UGD
 EVALUASI DAMPAK HASIL AUDIT INTERNAL 2018
TERHADAP PELAYANAN

UNIT TEMUAN AUDIT EVALUASI DAMPAK TERHADAP PELAYANAN

NO
REKAM MEDIS  MOU dengan RS Jejaring sudah kadaluwarsa - MOU dengan RS jejaring yang terbaru menunngu dari Dinkes Sleman
1  SOP penanganan Keluhan pelanggan belum - Pelayanan rujukan ke RS Jejaring tetap bisa berjalan dan tidak terganggu
diperbarui sesuai format baru

Psikologi
2.
Kepala Puskesmas - Belum ada laporan hasil pencapaian SPM - Tidak berpengaruh pada pelayanan klinis karena sedang direkap
3 - Belum ada laporan hasil pencapaian
indikator klinis
- Belum ada laporan hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien
- Surat keterangan Limpah wenang sudah
kadaluwarsa.
BPU - Belum ada daftar tilik SOP - Kinerja pelayanan belum bisa terukur
4 - Sterilisasi ruangan belum dilakukan - Resiko penularan penyakit terhadap pasien maupun petugas
BP Gigi - Belum dilakukan uji Swab alat - Resiko infeksi dan penularan penyakit ke pasien
5 - Proses Uji swab alat sudah dikerjakan ,sedang menunggu hasil
6 KIA - Belum ada identifikasi kebutuhan dan - Masih proses merekap hasil identifikasi
harapan masyarakat 2018
7 UGD - Respon time pasien label kuning belum - Pelayanan pasien gawat darurat belum sesuai SOP
tercapai
 TINDAKAN PENCEGAHAN

1. Setiap akhir tahun melaporkan ke dinas kesehatan Sleman tentang masa berlaku MOU yang akan segera berakhir.
2. Monitoring SOP, penggunaan APD dan Sterilisasi ruangan untuk semua unit setiap bulan.
3. Laporan pencapaian indikator mutu untuk semua unit harus tertib dilaporkan setiap bulan.