PEMERINTAH KABUPATEN SIMPUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan: Pamujaan Desa Simpur Kec.Simpur Kode Pos:71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

BAGIAN PERTAMA

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

SIMPULAN DAN REKOMENDASI
 BAB I
SIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami,Puskesmas Simpur Kecamatan Simpur pada umumnya telah
melaksanakan Tugas Pokok dan fungsi beserta aspek-aspek pendukungnya,namun demikian masih
dijumpai kelemahan-kelemahan yang dapat diklasifikasikan sebagai hal-hal yang perlu diperhatikan
sebagai berikut :

A. Temuan Hasil Pemeriksaan.

1. Tugas pokok dan fungsi
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
2. Pengelolaan keuangan
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
3. Pengelolaan Sumber Daya Manusia.
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
4. Pengelolaan Sarana dan Prasarana.
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
5. Pengelolaan Metode Kerja.
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
B. Hal – hal yang perlu diperhatikan.
1. Tugas Pokok dan fungsi
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai hal –
hal yang perlu diperhatikan.
2. Pengelolaan keuangan
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai hal –
hal yang perlu diperhatikan.
3. Pengelolaan Sumber Daya Manusia.
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai hal –
hal yang perlu diperhatikan.
4. Pengelolaan Sarana dan Prasarana.
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai hal –
hal yang perlu diperhatikan.
5. Pengelolaan Metode Kerja.
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai hal –
hal yang perlu diperhatikan.
 BAB II

REKOMENDASI

A. Temuan Hasil Pemeriksaan.

1. Tugas Pokok dan fungsi
Tidak ada
2. Pengelolaan keuangan
Tidak ada
3. Pengelolaan Sumber Daya Manusia.
Tidak ada
4. Pengelolaan Sarana dan Prasarana.
Tidak ada
5. Pengelolaan Metode Kerja.
Tidak ada
B. Hal – hal yangperlu diperhatikan.
1. Tugas Pokok dan fungsi
Tidak ada
2. Pengelolaan keuangan
Tidak ada
3. Pengelolaan Sumber Daya Manusia.
Tidak ada
4. Pengelolaan Sarana dan Prasarana.
Tidak ada
5. Pengelolaan Metode Kerja.
Tidak ada
BAGIAN KEDUA

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

 BAB I

DATA UMUM

A. Dasar Pemeriksaan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Simpur tentang Tim Audit Internal nomor :
B. Tujuan Pemeriksaan
Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk menilai secara komprehensif pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi Puskesmas Simpur yaitu :
1. Menilai kecukupan pengendalian managemen guna memperoleh keyakinan yang memadai
bahwa tugas pokok dan fungsi dilaksanakan secara ekonomis, efisien dan efektif.
2. Menilai kecukupan prosedur yang digunakan untuk mengukur efektivitas pelaksanaan
program pembangunan
3. Menilai keekonomisan, efisiensi dan efektivitas penggunaan sumber daya dan dana dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi.
4. Menilai kepatuhan terhadap peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi termasuk kebijakan, prosedur dan arahan pimpinan.
C. Ruang Lingkup Pemeriksaan
Pemeriksaan komprehensif ini mencakup penilaian terhadap aspek keuangan, sumber daya
manusia, sarana prasarana serta aspek metode kerja.
Periode yang diperiksa ditekankan pada bulan , serta memperhatikan periode sebelum dan
sesudahnya sejauh ada kaitannya dengan pemeriksaan.
Pemeriksaan kami lakukan sesuai standar pemeriksaan tim audit internal dan prosedur lain yang
kami anggap perlu sesuai dengan keadaannya.
D. Batasan Pemeriksaan
Tidak ada batasan pemeriksaan.
E. Pendekatan Pemeriksaan
Pemeriksaan dilakukan melaui 3 tahap yaitu :
1. Survey pendahuluan dan evaluasi informasi umum
2. Pekerjaan lapangan dan analisa masalah
3. Pelaporan
F. Strategi Pelaporan
Laporan memuat laporan umum kami terhadap Puskesmas Simpur termasuk hal – hal positif yang
perlu dikemukakan, yang teridentifikasi dalam pemeriksaan. Bagian pertama dari laporan ini
merupakan simpulan hasil pemeriksaan terhadap pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada
bidang – bidang yang memerlukan perbaikan serta rekomendasinya. Hasil pemeriksaan atas
aspek – aspek pendukung tugas pokok dan fungsi tertentu ataupun hasil pemeriksaan atas hal –
hal yang mendesak lainnya yang membutuhkan perhatian / tindak lanjut. Yang diperiksa
dilaporkan dalam bentuk surat beserta rekomendasinya. Semua hasil observasi telah didiskusikan
dengan Kepala Puskesmas Simpur dan kesamaan pandangan telah dicapai.
Laporan terbagi dalam 2 ( dua ) bagian yaitu :
1. Bagian pertama : Simpulan dan rekomendasi
2. Bagian kedua : Uraian hasil pemeriksaan.
 BAB II

HASIL PEMERIKSAAN

A. Hasil pemeriksaan tugas pokok dan fungsi

1. Informasi umum
Susunan organisasi Puskesmas Simpur Kecamatan Simpur Kabupaten Hulu Sungai
Selatanberdasarkan peraturan Bupati Hulu Sungai Selatan………….. pembentukan pusat
kesehatan masyarakat pada dinas kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Kedudukan, tugas pokok dan fungsi adalah melaksanakan sebagian tugas dinas kesehatan di
bidang pengelolaan puskesmas.
a. Rutin.
Struktur organisasi Puskesmas Simpur Kecamatan Simpur ditetapkan dengan Peraturan
Pemerintah nomor 75 thn 2014 tentang puskesmas, struktur organisasi Puskesmas
Simpur terdiri dari :
− Kepala Puskesmas
− Pelaksana
− Kelompok jabatan Fungsional
b. Kegiatan
Puskesmas Simpur dalam tahun ----- dan ----- dan sampai dengan saat pemeriksaan ada
dana dari :
− Dana Jamkesmas
− Dana Pengembalian / Income
2. Simpulan hasil evaluasi tugas pokok dan fungsi
Dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Puskesmas Simpur secara umum sudah cukup
tertib.
3. Temuan hasil pemeriksaan dan rekomendasi
Dari hasil pemeriksaan, tidak terdapat hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai temuan
hasil pemeriksaan.
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan dan direkomendasikan
5. Dari hasil pemeriksaan, tidak terdapat hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai temuan
hasil pemeriksaan.

B. Hasil pemerikasaan pengelolaan keuangan

1. Informasi umum
Realisasi keuangan dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsi puskesmas Simpur
kecamatan Simpur adalah sebagai berikut :
a. Realisasi keuangan income dari ---- sampai dengan ----
 Bendahara penerimaan Pembantu : Rina Windiarsih…………….
− Penerimaan =
− Pengeluaran / setoran =
− Saldo kas =
Realisasi income dari bulan --- sampai dengan bulan ---
− Penerimaan =
− Pengeluaran / setoran =
− Saldo kas =
b. Reasilsasi keuangan pengenbalian income dari bulan --- sampai dengan bulan ---
Bendahara pengeluaran Pembantu : ………………….
− Penerimaan =
− Pengeluaran / setoran =
− Saldo kas =
Realisasi keuangan pengembalian dari bulan --- sampai dengan bulan---- 2017
− Penerimaan =
− Pengeluaran / setoran =
− Saldo buku =
− Saldo kas =
− Selisih lebih =
c. Realisasi keuangan jamkesmas/BPJS dari bulan --- sampai dengan bulan --
Bendahara Jamkesmas/BPJS : ………………..
− Penerimaan =
− Pengeluaran / setoran =
− Saldo buku =
− Saldo kas =
Keterangan sisa kas
− Bank BRI =
− Bank BPD SULUTGO =
− Tabungan =
− Giro Pos =
− Kas Tunai =
− Jumlah =
d. Realisasi keuangan Bok dari bulan Januari--- sampai dengan bulan Maret --- 2017
Bendahara Bok : ISMAIL A.Md.GIZI………………
− Penerimaan =
− Pengeluaran / setoran =
 − Saldo buku =
− Saldo kas =
Keterangan sisa kas
− Bank BRI =
− Bank SULUTGO =
− Kas Tunai =
− Jumlah =
2. Simpulan hasil evaluasi pemeriksaan pengelolaan keuangan
Berdasarkna hasil evaluasi kami menunjukkan bahwa pada umumnya pengelolaan keuangan
pada Puskesmas Simpur dilaksanakan secara tertib.
3. Temuan hasil pemeriksaan dan rekomendasi
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
hal – hal yang perlu diperhatikan.
C. Hasil pemeriksaan sumber daya manusia
1. Informasi umum
Kekuatan Sumber Daya manusia
Jumlah pegawai sebanyak ----- orang terdiri dari
− ASN : orang
− PTT : orang
− THL : orang
− TS : orang
Jumlah pegawai menurut pangkat / golongan
− Golongan IV : Orang
− Golongan III : Orang
− Golongan II : Orang
− Golongan 1 : Orang
Jumlah pegawai menurut pendidikan :
− Sarjana ( S1 ) : orang
− D III : Orang :
− DI : Orang
− SLTA : Orang
− SLTP : orang
− SD : -
2. Simpulan hasil evaluasi pemeriksaan tugas pokok dan fungsi
 Sumber Daya Manusia yang mendukung tercapainya tugas pokok dan fungsi pada Puskesmas
Simpur sudah cukup memadai dan disiplin menurut ketentuan yang berlaku.
3. Temuan hasil pemeriksaan dan rekomendasi
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
hal – hal yang perlu diperhatikan.

D. Hasil pemeriksaan pengelolaan sarana dan prasarana

1. Informasi umum
Sarana prasarana yang ada sudah cukup memadai guna menunjang penyelenggaraan kegiatan
pelayanan pada Puskesmas Simpur.
2. Simpulan hasil evaluasi pemeriksaan pengelolaan
Sarana dan prasarana yang ada di Puskesmas untuk mendukung pencapaian tugas pokok dan
fungsi secara umum cukup memadai.
3. Temuan hasil pemeriksaan dan rekomendasi
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
hal – hal yang perlu diperhatikan.

E. Hasil pemeriksaan metode kerja

1. Informasi umum
Pada umumnya metode dan prosedur kerja yang dilaksanakan Puskesmas Simpur dalam
rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsi adalah mengacu pada Surat Keputusan Bupati
Hulu Sungai Selatan Nomor : ---------------------------
2. Simpulan hasil evaluasi pemeriksaan metode kerja
Metode kerja yang dilaksanakan dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsi untuk
mencapai tujuan telah mengacu pada ketentuan yang berlaku.
3. Temuan hasil pemeriksaan dan rekomendasi
Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
temuan hasil pemeriksaan.
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan
5. Dari hasil pemeriksaan, tidak dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai
hal – hal yang perlu diperhatikan.
 Demikian laporan ini dibuat untuk mendapat perhatian dan ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya.

Temuan Hasil Audit pada sistem Pelayanan.

1. Loket
Dari hasil Audit,dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai temuan hasil pemeriksaan
2. Poli Umum
Dari hasil Audit dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai temuan hasil pemeriksaan
3 UGD.
Dari hasil Audit, dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai temuan hasil
pemeriksaan.
4. Poli Gigi.
Dari hasil Audit,dijumpai adanya hal-hal yang dapatdiklasifikasikan sebagai temuan hasil pemeriksaan.

5. Poli KIA.
Dari hasil Audit,dijumpai adanya hal – hal yang dapat diklasifikasikan sebagai temuan hasil pemeriksaan.
6. Apotik
Dari hasil Audit,dijumpai adanya hal-hal yang dapat diklasifikasikan sebagai temuan hasil pemeriksaan.
7. Laboratorium
Dari hasil Audit,dijumpai adanya hal-hal yang dapat di klasifikasikan sebagai temuan hasil pemeriksaan.
8. TU
Dari hasil Audit,dijumpai adanya hal-hal yang dapat di klasifikasikan sebagai temuan hasil pemeriksaan.

A. Hal – hal yang perlu diperhatikan.

1 Loket
Dari hasil Audit,hal – hal yang perlu diperhatikan adalah:
a.belum terpasang SOP
b.belum terpasang/dibuat struktur organisasi

2 Poli Umum
Dari hasil Audit, hal – hal yang perlu diperhatikan adalah:
a.belum terpasang SOP
b.belum terpasng/dibuat struktur organisasi

3. UGD
 Dari hasil Audit,hal – hal yang perlu diperhatikan adalah :
a.belum terpasang SOP
b.belum terdokumentasi dengan baik jadwal piket petugas

4. Poli Gigi
Dari hasil Audit,hal – hal yang perlu diperhatikan adalah :
a.belum terpasang SOP
b.belum dibuat struktur organisasi

5. Poli KIA
Dari hasil Audit,hal – hal yang perlu diperhatikan adalah :
a.belum terpasang SOP
b.belum terdokumentasi dengan baik jadwal piket petugas

6. Apotik
Dari hasil Audit,hal-hal yang perlu di perhatikan adalah :
a.belum terpasang SOP
b.belum dibuat jadwal piket petugas

7. Laboratorium
Dari hasil Audit,hal-hal yang perlu di perhatikan adalah :
a.ruangan lab.tidak memadai
b.alat penunjang seperti mikroskop diganti

8. Tata Usaha
Dari hasil Audit,hal-hal yang perlu di perhatikan adalah :
a.dokumen belum tertata rapi
b.belum tercatat dan terdokumen SK.ka.puskesmas dengan lengkap pada buku Register.
c.belum terdokumen dan tercatat dengan lengkap pada buku register
d.belum terpampang data kepegawaian
e.struktur organisasi pegawai belum terstandar Akreditasi
f.belum ada buku jenjang kepangkatan dan berkala
g.uraian tugas masing-masing pada pegawai tempatkan pada ruangan
h.inventaris barang belum dicatat
i.penempatan POA 2017-2018 belum sesuai.
 BAB II

REKOMENDASI

C.Temuan Hasil Audit

1. Loket
Ada
2. Poli umum
Ada
3. UGD
Ada

4. Poli Gigi
Ada

5. Poli KIA.
Ada

6. Apotik
Ada
7. Laboratorium
Ada

8. Tata usaha
Ada

Hal – hal yang perlu diperhatikan.

Loket
-SOP harus terpasang
 -Struktur Organisasi harus ada

Poli umum
-SOP harus terpasang
-Struktur Organisasi harus ada

UGD
-SOP harus terpasang
-Jadwal piket diruang UGD harus terdokumentasi dengan rapi
-Harus ada buku penerimaan dan pemakaian obat
-Harus ada buku rujukan

Poli Gigi
-SOP harus terpasang
-Struktur Organisasi poli gigi harus ada

Poli KIA
-SOP harus terpasang
-jadwal piket harus terdokumentasi dan terpampang dengan rapi
-tulis lengkap status pasien pada lembar yang sesuai pada MTBM
-Kantong persalinan harus tercatat sesuai jumlah bumil yang ada saat ini/bulan berakhir.

Apotik
-SOP harus terpasang
- harus ada struktur organisasi

Laboratorium
- Ruangan laboratorium harus memadai
- Alat penunjang pemeriksaan seperti mikroskop harus diganti.

TU
- Dokumen kepegawaian harus tertata rapi dan lengkap pada lemari
- SK ka.puskesmas harus tercatat dan terdokumen dengan lengkap pada buku register
- SOP harus terdokumen dan tercatat dengan lengkap pada buku register
- Ruangan Tata Usaha harus terpampang data kepegawaian
- Harus ada buku jenjang kepangkatan dan berkala tertulis dengan rapi
- harus ada daftar inventaris barang terpampang di ruangan.
- POA puskesmas tahun 2017-2018 harus ditempatkan pada ruangan TU
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Loket Tanggal :

Auditor :dr,jaqueline O.Lapian Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah dokumen tertata rapi menurut abjad 
dan desa
2. Apakah petugas menuliskan dengan 
lengkap pada lembar status pasien :
a. Nama pasien
b. Jenis Kelamin
c. Umur
d. Alamat
3. Apakah petugas loket memberikan form 
sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Apakah petugas loket menuliskan register 
pendaftaran dengan lengkap dan merekap
register setiap akhir pelayanan
5. Apakah diruang loket terpasang SOP 
dengan lengkap dan mudah dibaca oleh
petugas.
6. Apakah diruang loket terpampang struktur 
organisasi

Auditee Auditor

( Eni Susilawati ) ( dr.Jaqueline O.Lapian )

NIP: NIP
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor :I Wayan Somoarta Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien : 
a. Keluhan pasien
b. Hasil pemeriksaan
c. Diagnosa
d. Terapi
e. Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan 
dengan lengkap :
a. Tanggal
b. Nama pasien
c. Nama KK
d. Umur
 e. Jenis Kelamin
f. Dll
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap: 
a. Nama pasien
b. Umur
c. Alamat
d. Tanggal resep
e. Aturan pakai
f. Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan 
lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan dengan 
lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum terpampang 
:
a. SOP 
b. Daftar inventaris barang 
c. Struktur organisasi poli umum

Auditee Auditor

( I Gede Mangku ) ( I Wayan Somoarta )

NIP: NIP:
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Apotek Tanggal :

Auditor :Eni susilawati Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan aturan minum
obat dengan jelas dan lengkap pada etiket : 
a. Nama pasien
b. Umur
c. Alamat
d. Aturan Pakai yang jelas
e. Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsip resep dari poli
sesuai dengan jenis resep ( umum dan 
BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat
pada register obat setiap hari 
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK dengan 
rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan lengkap. 
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap 
kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotek terpampang SOP
yang mudah dibaca. 
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa. 
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersimpan rapi dan 
lengkap.
10. Apakah diruang Apotek tertampang
Struktur organisasi Apotek. 

Auditee Auditor

( I Nyoman Sudjoni ) ( I Wayan Somoarta )

NIP: NIP:
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : UGD Tanggal :

Auditor :dr.Jaqueline O.Lapian Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang UGD terpampang SOP
dan mudah dibaca oleh petugas dan struktur 
organisasi UGD
2. Apakah di ruang UGD terpampang jadwal
piket petugas dan di dokumentasikan 
dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan dan register gawat darurat 
dengan lengkap.
3. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam medik
pasien
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap : 
a. Nama pasien
b. Umur
 c. Alamat
d. Diangnosa
e. Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
f. Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan lengkap:
a. Nama pasien
b. Umur
c. Alamat
d. Ruang rawat inap 
e. Jenis obat
f. Dosis pemberian ,cara pemberian
dan jadwal pemberian.
g. Membubuhkan tanda √ untuk obat
yang telah diberikan.
6. Apakah petugas membuat register obat
yang berisi penerimaan dan pemakaian obat 
sehari – hari.
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan 
dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien 
rawat jalan :
a. Nama pasien
b. Umur
c. Alamat
d. Tanggal resep
e. Aturan pakai
f. Tanda tangan petugas.
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal :

Auditor :Thelma Y.Bolang Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang KIA terpampang SOP dan
mudah dibaca oleh petugas dan struktur 
organisasi KIA
2. Apakah di ruang KIA terpampang jadwal
piket petugas dan di dokumentasikan 
dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan dan register persalinan dengan 
lengkap.
4. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan : 
a. Tanggal periksa
b. Keluhan pasien
c. Hasil pemeriksaan
d. Terapi
 e. Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap 
status pasien rawat jalan pada lembar status
yang sesuai dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi.
a. MTBS
b. MTBM
c. KARTU IBU
d. KARTU KI DAN K4 KB
6. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap : 
g. Nama pasien
h. Umur
i. Alamat
j. Diangnosa
k. Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
l. Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan 
dengan lengkap.
8. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan 
lengkap dan benar.
9. Apakah diruang KIA terpampang daftar
inventaris barang. 
10. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien 
rawat jalan :
g. Nama pasien
h. Umur
i. Alamat
j. Tanggal resep
k. Aturan pakai
l. Tanda tangan petugas.
11. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada 
saat ini/bulan terakhir.

Auditee Auditor

( RINA WINDIARSIH A.Md.Keb) (THELMA Y.BOLANG A.Md.Keb )

NIP. NIP.
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

Auditor :I Wayan Somoarta Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah diruang laboratorium tertampang
SOP dengan lengkap dan mudah dibaca. 
2. Apakah diruang laboratorium tertampang
daftar inventaris barang. 
3. Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laboratorium 
dengan lengkap :
a. Tanggal pemeriksaan
b. Nama pasien
c. Umur
d. Hasil pemeriksaan
e. Dll
 Auditee Auditor

( I Wayan Susila A.Md.Kep ) ( I Wayan Sumoarta )

NIP NIP
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor :Eni Susilawati Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang pol gigi tertampang SOP
dengan lengkap dan dapat dibaca dengan 
mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien : 
f. Keluhan pasien
g. Hasil pemeriksaan
h. Diagnosa
i. Terapi
j. Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan 
dengan lengkap :
g. Tanggal
h. Nama pasien
 i. Nama KK
j. Umur
k. Jenis Kelamin
l. Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap: 
g. Nama pasien
h. Umur
i. Alamat
j. Tanggal resep
k. Aturan pakai
l. Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan
pada surat rujukan dengan lengkap. 
6. Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan dengan 
lengkap.
7. Apakah di ruang poli umum terpampang :
d. Daftar inventaris barang 
e. Struktur organisasi poli umum 

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal
Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS SIMPUR NIP.
196412291986031015

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :

Auditor :Aswin CH.Dampi Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata rapi
dan lengkap.
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap.
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan lengkap pada buku
register.
4. Apakah SOP terdokumen dan tercatat
dengan lengkap pada buku register.
5. Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas
tercatat.
6. Apakah di ruang TU tertampang data
kepegawaian.
7. Apakah ada struktur organisasi Puskesmas.
8. Apakah ada buku jenjang kepangkatan dan
berkala yang tertulis lengkap.
9. Apakah ada pola kepegawaian.

10. Apakah ada uraian tugas masing masing

pegawai.

11. Apakah ada inventaris barang yang

terpampang di ruang TU
12. Apakah ada inventaris ruangan.

13. Apakah ada POA Puskesmas tahun 2017

dan 2018

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 DAFTAR NAMA PESERTA TIM AUDIT INTERNAL TANGGAL 2017 DI

PUSKESMAS SIMPUR

No. Nama Jabatan

1. Ketua Tim Audit Internal
2. Sekertaris
3. Dir.Auditor
4. Auditor
5. Auditor
6. Auditor

Simpur, 201

Ketua Tim Audit Kepala UPTD Puskesmas Simpur