PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SERPONG 2
Jl. Raya Serpong Puspiptek RT 05/04 Kel. Serpong Kec. Serpong –Tangerang Selatan
Telepon : 021 7587 9298. Email : pkmserpong2@yahoo.com

Daftar Pertanyaan Audit Internal Program Penanggulangan Tuberkulosis

No Audit : Departemen : Program Tanggal :

Penanggulangan Tuberkulosis
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
Apakah ada SK Indikator dan Target Pencapaian
Kinerja Puskesmas
1
Apakah ada dokumen monitoring dan evaluasi
pencapaian indikator program TB+ RTL
2
Apakah ada SK Program Penanggulangan TBC?
3
Apakah ada pedoman Penanggulangan TBC? (PMK
67 th 2016)
4
Apakah ada KAK Pengendalian faktor resiko?
5
Apakah ada KAK penemuan TB?
6
Apakah ada KAK Penanganan dengan stratergi
7 DOTS?
Apakah ada KAK Pemberian obat pencegahan?
8
Apakah ada RUK TB?
9
Apakah ada RPK TB?
10
Apakah ada SOP Pelacakan kasus TBC?
11
Apakah ada SOP Alur Pelayanan Pasien TBC?
12
Apakah ada SOP Pemberian obat pencegahan?
13
Apakah ada SOP KUnjungan rumah pasien TBC?
14
Apakah ada SK Tim TB DOTS?
15
Apakah ada SOP Permintaan OAT?
16
Apakah ada SOP Penerimaan OAT?
17
Apakah ada SOP Pengelolaan OAT?
18
Apakah ada SOP Pendistribusian OAT?
19
Apakah ada SOP Pemusnahan OAT?
20
Apakah ada Surat permintaan
21
Apakah ada Surat Tanda Terima
22
Apakah ada Berita Acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian &
23 pemusnahan OAT dan non OAT
24 Apakah ada SOP Penatalaksanaan TBC BTA/TCM
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SERPONG 2
Jl. Raya Serpong Puspiptek RT 05/04 Kel. Serpong Kec. Serpong –Tangerang Selatan
Telepon : 021 7587 9298. Email : pkmserpong2@yahoo.com

Positif?
Apakah ada SOP Penatalaksanaan Rontgen?
25
Apakah ada SOP Penatalaksanaan TB ekstra paru?
26
Apakah ada Rekam medis?
27
Apakah ada Register Tuberkulosis?
28
Apakah ada Kartu Kontrol/Obat?
29
Apakah ada UANG Penyusunan RPK?
30
Apakah ada UANG Lokmin?
31
Apakah ada UANG Rakorcam triwulan?
32
Apakah ada Dokumen monitoring dan evaluasi
33 pencapaian indikator program imunisasi + RTL?
Apakah ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
Program Penanggulangan TBC?
34
Apakah ada Form TBC 01 (Kartu Pasien TBC)?
35
Apakah ada Form TBC 02 (Kartu Kontrol Pasien
36 TBC)?
Apakah ada Form TBC 03 (Register Pasien TBC)?
37
Apakah ada Form TBC 04 (Register Laboratorium)?
38
Apakah ada Form TBC 05 (Permohonan
39 Laboratorium)?
Apakah ada Form TBC 06 (Daftar Terduga TBC)?
40
Apakah ada Form TBC 07 (Laporan Penemuan &
41 Pengobatan TBC)?
Apakah ada Form TBC 08 (Laporan hasil
42 Pengobatan Pasien TBC)?
Apakah ada Form TBC 09 (Form Rujukan/Pindah
43 Pasien TBC)?
Apakah ada Form TBC 10 (Hasil Akhir Pasien TBC)?
44
Apakah ada Form TBC 11 (Laporan Hasil
45 Pemeriksaan Dahak Akhir Tahap Intensif )?
Apakah ada Form TBC 14 (Laporan Pengembangan
46 Ketenagaan Program TBC di Fasyankes), dll?
Apakah ada Form TBC 15 (Rekapitulasi Investigasi
47 Kontak)?
Apakah ada Form TBC 16 (Rekapitulasi Pemberian
48 Terapi Pencegahan TBC), dll?

Auditee Auditor

(…………….........) (……………………)