AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar Tanggal : 4 September
Tilik Terbit 2015
Halaman :1 UPTD Puskesmas
Sememi
dr. Lolita Riamawati
KOTA SURABAYA NIP
196908262002122003

Unit : Puskesmas Sememi

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KRITERIA URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Persiapan Audit Apakah Kepala Puskesmas

menunjuk Ketua untuk Tim Audit?
Apakah Ketua Tim Audit
menetapkan tim auditor, yang
utamanya sesuai dengan
kompetensi yang telah ditetapkan?
Apakah Ketua Tim audit menyusun
jadwal audit internal?
Apakah Ketua Tim Audit
memberikan pengarahan kepada
tim auditor sebelum audit
dilaksanakan?
Apakah Auditor membuat checklist
audit/ daftar tilik sebagai
instrument audit internal?
Apakah Auditor menyerahkan
checklist audit kepada ketua Tim
Audit internal?
2 Proses Audit Apakah Ketua Tim Audit
koordinasi dengan Tim audit
tentang rencana Audit?
Apakah Auditor mencatat hasil
temuan audit ke dalam
checklist/daftar tilik dan
melaporkan kepada Ketua tim
 Audit?
Apakah Auditor menghitung dan
merekap hasil audit dengan rumus
compliance rate?
Apakah Auditor memberikan
rekomendasi berupa tindakan
perbaikan kepada auditee?
Apakah Ketua tim audit
mempresentasikan hasil audit
kepada Kepala Puskesmas dan
seluruh staff Puskesmas pada saat
rapat tinjauan manajemen?
3. Tindakan Apakah Auditee menindaklanjuti
Perbaikan hasil audit dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
rekomendasi perbaikan yang telah
ditetapkan bersama-sama?
Apakah Auditee merencanakan
tindakan preventif untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian?
Apakah Auditor dan auditee
mendokumentasikan hasil audit
serta tindakan perbaikan yang
diperlukan?

4. Tindakan Apakah Auditor memverifikasi

Verifikasi hasil tindakan korektif dan
preventif yang dilakukan oleh
auditee?
Apakah Auditor dan auditee
melaporkan hasil tindakan
perbaikan dan tindakan preventif
yang telah dilakukan oleh auditee
kepada Ketua Tim Audit?
Apakah Ketua tim audit
melaporkan hasil pelaksanaan audit
internal dan tindakan korektif-
preventif yang dilakukan oleh
auditee?
Compliance Rate :...............................%
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

( ) ( )