KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL UNIT LOKET PENDAFTARAN

PUSKESMAS KELURAHAN PINANG RANTI TAHUN 2022

1. PENDAHULUAN
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui
interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antara standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu,
audit perlu dilakukan untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Kelurahan Pinang
Ranti sehingga dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien, maka disusun rencana program audit.

2. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Unit Loket Pendaftaran merupakan unit pelayanan terdepan yang dilaksanakan
untuk memperoleh keterangan kebutuhan pasien (informasi rekam medis) di Puskesmas
Kelurahan Pinang Ranti. Pendaftaran menjadi alur pertama Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) yang terhubung dengan pelayanan klinis hingga pelayanan penunjang di farmasi
dan laboratorium.
Prosedur pendaftaran harus sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan
pasien dan petugas, terutama dalam identifikasi pasien. Pasien memperoleh informasi
yang jelas di tempat pendaftaran. Informasi ini harus tersedia dengan mudah diakses dan
dipahami oleh pasien dengan berbagai latar belakang budaya dan bahasa. Hak dan
kewajiban pasien, keluarga serta petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Kendala yang mungkin timbul selama pendaftaran
berlangsung seperti kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan
pelayanan diusahakan dikurangi.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Menilai kesesuaian pelaksanaan Pendaftaran di Unit Loket Pendaftaran dengan
standar yang ada.
b. Tujuan Khusus
melihat kesinambungan capaian indikator mutu, alur pelayanan pasien dan
penggunaan APD

4. KEGIATAN
a. Pokok : Audit Internal di Unit Loket Pendaftaran
b. Rincian :
1. Persiapan audit internal
- Membuat audit plan
- membuat instrumen audit
2. Pelaksanaan audit internal di Unit Loket Pendaftaran
3. Membuat Laporan
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a. Kriteria yang digunakan untuk audit:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
2. Standar Akreditasi 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3, 7.1.4, 7.1.5

b. Metode: wawancara, observasi, telusur dokumen

6. SASARAN
Penanggung jawab Unit Loket Pendaftaran

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Minggu ke I Desember 2022

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

a. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan audit internal Unit Loket Pendaftaran di Puskesmas Kelurahan
Pinang Ranti dilakukan 10 hari setelah audit.
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan dilakukan pada Ketua Tim Mutu, Kepala Puskesmas Kelurahan
Pinang Ranti dan auditee yang akan dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajem
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LOKET PENDAFTARAN
PUSKESMAS KECAMATAN MAKASAR
MINGGU KE-III Oktober 2021
NO. KRITERIA OBSERVASI FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR DOKUMEN
AUDIT AUDIT

1. Standar Apakah saudara dapat Membandingkan SOP pendaftaran, Bagan SOP pendaftaran, Bagan - -
Akreditasi menjelaskan prosedur prosedur di Unit alur pendaftaran alur pendaftaran
7.1.1 pendaftaran di unit loket? Loket Pendaftaran SOP identifikasi pasien SOP identifikasi pasien
dengan SOP sesuai
Pendaftaran

2. Apakah pelaksanaan Membandingkan SOP Identifikasi Pasien, - Sudah sesuai - -

identifikasi pasien sudah alur pelayanan di Daftar Tilik
memperhatikan upaya Unit Loket
menjamin keselamatan Pendaftaran
pasien/mencegah dengan SOP
terjadinya kesalahan Identifikasi Pasien
pengambilan data?
3. Standar Apakah pemberian Membandingkan Media informasi di Sudah sesuai -
Akreditasi informasi di tempat alur pelayanan di tempat pendaftaran -
7.1.2 pendaftaran tersedia Unit Loket SOP Penyampaian
dengan jelas dan mudah Pendaftaran Informasi, Ketersediaan
diakses serta dipahami dengan SOP Informasi Lain (rujukan),
pasien? Penyampaian MOU dengan tempat
Informasi, rujukan, Daftar Tilik
Ketersediaan
Informasi Lain
4. Standar Apakah Penyampaian Membandingkan 1.Informasi tentang hak Sudah sesuai - -
Akreditasi Informasi Hak dan alur pelayanan di dan kewajiban
 Auditor Auditee

dr Riki Nur Aji Sudarso Agung Susilo

Instrumen Audit yang akan digunakan pada pelayanan Unit Loket Pendaftaran:

Kriteria audit : Permenkes 43 tahun 2019 dan

Standar akreditasi 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3, 7.1.4, 7.1.5, dan 9.1.1
METODE YANG DIGUNAKAN INSTRUMEN
Observasi - Checklist terlampir

Wawancara 1. Apakah saudara dapat menjelaskan prosedur pendaftaran di unit

loket?
2. Apakah pelaksanaan identifikasi pasien sudah memperhatikan
upaya menjamin keselamatan pasien/mencegah terjadinya
kesalahan pengambilan data?
3. Apakah pemberian informasi di tempat pendaftaran tersedia
dengan jelas dan mudah diakses serta dipahami pasien?
4. Apakah Penyampaian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien sudah
dilaksanakan serta hasilnya dipahami pasien dan petugas?
5. Apakah koordinasi dan komunikasi pendaftaran dan unit
penunjang terkait adanya kendala dan bagaimana tindak lanjut
kendala tersebut?
6. Apakah pasien telah terinformasi tentang alur pelayanan pasien
dari petugas?
7. Bagaimana petugas mengidentifikasi hambatan? Apakah semua
hambatan di tindak lanjut?
8. Apakah terdapat pemisahan/prioritas antrian pendaftaran bagi
ibu hamil, penyandang disabilitas dan lansia?
9. Apakah ada pemisahan antara ruang pendaftaran dengan rekam
medis? apakah pencahayaan cukup? apakah pernah di lakukan
test pencahayaan?
10. Apakah sebagai Penanggung jawab Unit Loket Pendaftaran
Saudara melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan mutu
klinis dan pelayanan pasien?

Telusur Dokumen - SK Kebijakan Pelayanan Klinis

- SK Penanggung Jawab Unit
- SK Persyaratan Kompetensi
- Ijazah , Sertifikat pelatihan yang update
- SK Kebijakan Pelayanan Klinis
- SOP pendaftaran, Daftar Tilik
- SOP Identifikasi Pasien
- SOP Penyampaian Informasi
- Ketersediaan Informasi Lain (rujukan)
- MOU dengan tempat rujukan, Daftar Tilik
- Bukti sosialisasi
- SOP Penyampaian hak dan kewajiban pasien
- SOP Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan unit
penunjang terkait
- SOP alur pelayanan pasien, bukti berupa brosur dan papan
pengumuman jenis dan jadwal pelayanan,
- Bukti form identifikasi hambatan, SOP identifikasi hambatan
- SK kewajiban tenaga klinis dalam PMKP
- SK Indikator Mutu dan bukti pengumpulan data
- Analisis dan pelaporan berkala indicator mutu klinis, bukti
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC
KNC, SOP pelayanan dan daftar tilik
Checklist observasi
TIDAK
ADA / ADA /
HAL HAL YANG DIOBSERVASI KETERANGAN
SESUAI TIDAK
SESUAI
Kelengkapan administrasi petugas yang v
memberikan pelayanan di Unit Loket
Pendaftaran
Petugas melakukan pelayanan sesuai v
dengan SOP
Ada brosur dan papan pengumuman v
jenis dan jadwal pelayanan,
Wawancara pasien tentang alur v
pelayanan
Form identifikasi hambatan yang telah v
terisi
Tersedia ruangan sesuai pedoman : v
● ruangan pendaftaran
● ruangan tunggu
● ruang arsip dokumen
rekam medis
Tersedia peralatan sesuai pedoman ; v
- Peralatan untuk pendaftaran
- Peralatan pembayaran
- Peralatan penyimpanan arsip
rekam medis
Daftar tilik v -
AUDIT INTERNAL UNIT LOKET PENDAFTARAN
PUSKESMAS KELURAHAN PINANG RANTI
8 DESEMBER 2022
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Bagaimana petugas mengidentifikasi
Proses hambatan? Apakah semua hambatan di UNIT: Loket Pendaftaran
tindak lanjut?
Standar Akreditasi 7.1.5
Kriteria Audit

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
- Belum tersedia form SOP identifikasi blm dibuat
indikasi hambatan dan Wawancara
sop identifikasi Telusur dokumen
hambatan

Bagian 2:

Analisis Akar Permasalahan

- Belum tersedia sop identifikasi hambatan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian

Dibuatkan SOP terbaru

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang

Koordinasi dengan unit terkait tentang pembuatan SOP identifikasi dan hambatan
Unit kerja: Auditor : Auditee:
Loket Pendaftaran Dr riki nur aji sudarso Agung susilo

Tanggal:
8/12/2022
Bagian 3: Verifikasi auditor tentang rencana tindak lanjut