PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN

NARKOTIKA
No.Dokumen :
PEMERINTAH Tanggal Terbit :
UPTD
KOTA No.Revisi :
SIBOLGA
DAFTAR Tgl Mulai Berlaku :
Puskesmas
AEK HABIL
TILIK Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas apotik melakukan skrining resep?

2. Apakah petugas apotik melakukan penyiapan resep?
3. Apakah petugas apotik melakukan penyerahan resep?
Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………

Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PERESEPAN OBAT
No.Dokumen :
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH DAFTAR No.Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : UPTD
KOTA TILIK Halaman : Puskesmas
SIBOLGA
AEK HABIL

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah penulis resep menulis tanggal resep,nama dan umur pasien?
2. Apakah penulis resep membubuhkan stempel dan menulis resep diawali
dengan R/ dilanjutkan dengan jenis obat yang diberikan,dosis
pemberian,jumlah obat dan cara pemberian yang jelas memberikan resep
kepada pasien?
3. Apakah petugas obat melakukan skrining resep yaitu memeriksa
kesesuaian administrasif dan farmasetik yaitu bentuk
sediaan,dosis,jumlah obat,ketersediaan obat dan aturan pakai?
4. Apakah petugas mengkaji aspek klinis (patient assesment) dengan
berfokus pada resiko alergi,efek samping,interaksi obat,kesesuaian
(dosis,indikasi,waktu penggunaan),kontraindikasi dan efek adiktif?
5. Apakah petugas obat dapat melakukan klarifikasi resep kepada dokter
penulis resep tentang ketidakjelasan tulisan dokter
(nama,dosis,jumlah,aturan pakai obat),adanya Drug Related Problems
setelah dilakukan pengkajian resep,adanya kekosongan obat di
farmasi,dan atau adanya penulisan obat di luar formularium?
6. Apakah petugas racik menyiapkan sediaan farmasi sesuai dengan
permintaan pada resep?
7. Apakah petugas mengambil obat sesuai dengan system FEFO dan FIFO?
8. Apakah petugas mengambil obat dengan melihat kadaluarsa pada
kemasan obat?
9. Apakah petugas menulis etiket obat yaitu etiket putih untuk obat
pemakaian dalam dan etiket biru untuk obat pemakaian luar?
10. Apakah petugas racik menyerahkan obat ke petugas penyerahan obat?
11. Apakah petugas penyerahan obat memeriksa kesesuaian penulisan etiket
dengan resep?
12. Apakah petugas penyerahan obat memanggil nama pasien dan
mengkonfirmasi identitas pasien?
13. Apakah petugas menyerahkan obat beserta informasi yang diperlukan?
Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………

Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PELABELAN OBAT
No.Dokumen :
Tanggal Terbit :
DAFTAR No.Revisi : UPTD
PEMERINTAH
Tgl Mulai Berlaku : Puskesmas
KOTA TILIK Halaman : AEK HABIL
SIBOLGA

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menulis etiket obat yang dilengkapi dengan nama

pasien,no resep,tanggal penulisan resep,dan cara pemakaian obat?
2. Apakah petugas melekatkan etiket pada wadah obat dengan rapi tanpa
merusak bungkus obat?
3. Apakah petugas melekatkan etiket putih pada obat pemakaian dalam dan
etiket etiket biru pada obat pemakaian luar?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan akhir kesesuaian antara
penulisan etiket dengan resep sebelum dilakukan penyerahan?
5. Apakah petugas memanggil nama pasien secara lengkap (minimal 2 suku
kata) ?
6. Apakah petugas mengecek identitas dan alamat pasien yang berhak
menerima?
7. Apakah petugas menyerahkan obat yang disertai pemberian informasi
obat (PO) ?
Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………

Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
No.Dokumen :
Tanggal Terbit : UPTD
PEMERINTAH
Puskesmas
KOTA DAFTAR No.Revisi :
AEK HABIL
SIBOLGA Tgl Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menemukan kesalahan dalam pemberian obatndan

KNC??
2. Apakah petugas segera melakukan penelusuran identitas dan penyakit di
dalam rekam medic mencari alamat pasien melalui bagian pendaftaran?
3. Apakah petugas menyampaikan hal tersebut kepada dokter/dokter gigi
tentang penulisan resep,?
4. Apakah petugas menanyakan kepada dokter/dokter gigi penulisan
resep,tindakan yang harus dilakukan apabila obat sudah diminum pasien
sebelum obat pengganti yang sesuai resep diberikan?
5. Apakah petugas menyiapkan pengganti obat yang sesuai dengan resep?
6. Apakah petugas mendatangi rumah pasien yang salah menerima obat
dengan membawa penggantinya?
7. Apakah petugas meminta maaf dan menjelaskan kepada keluarga
pasien/pasien tentang kesalahan obat?
8. Apakah petugas menyerahkan obat pengganti (yang sesuai resep)
dengan kata-kata yang bijak dan dapat dimengerti kepada
pasien/keluarganya?
9. Apakah petugas mencatat kejadian tersebut ditulis pada buku yang
tersedia?
10. Apakah petugas membuat laporan kesalahan obat dan KNC (Kejadian
Nyaris Cidera) ?
Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………

Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PELAYANAN FARMASI
No.Dokumen :
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH DAFTAR No.Revisi :
UPTD
Tgl Mulai Berlaku :
KOTA TILIK Halaman :
Puskesmas
SIBOLGA AEK HABIL

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menerima resep dari pasien?

2. Apakah petugas melakukan skrining resep meliputi nama pasien,tanggal
lahir,nama obat,dosis,dan aturan pakai?
3. Apakah petugas menyiapkan obat sesuai dengan yang tertulis dalam
resep?
4. Apakah petugas member etiket/label pada masing-masing obat?
5. Apakah petugas memeriksa kembali obat yang akan diserahkan?
6. Apakah petugas menyerahkan obat kepada pasien dan memberikan
informasi tentang obat?
Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………

Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN
OBAT TERMASUK DIDALAMNYA TENTANG
PEMBERIAN INFORMASI CARA
PEMERINTAH
PENYIMPANAN OBAT DI RUMAH UPTD
KOTA No.Dokumen :
Puskesmas
SIBOLGA Tanggal Terbit : AEK HABIL
DAFTAR No.Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyerahkan obat kepada pasien?

2. Apakah petugas memberikan informasi mengenai penyimpanan obat
dirumah berdasarkan bentuk sediaan obat misalnya antihemoroid yang
disimpan pada suhu sejuk (8-15ºC),disimpan padakulkas bagian dinding
dan member informasi mengenai tanda-tanda kerusakan mutu sediaan
obat misalnya antibiotic yang telah ditambah air tidak boleh digunakan
lebih dari tujuh hari?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………

Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK
SAMPING OBAT ATAU EFEK YANG TIDAK
DIHARAPKAN UPTD
PEMERINTAH No.Dokumen : Puskesmas
KOTA Tanggal Terbit : AEK HABIL
SIBOLGA
DAFTAR No.Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mengecek identitas dan tanggal lahir dan alamat pasien
yang berhak menerima?
2. Apakah petugas menyerahkan obat yang disertai pemberian informasi
obat?
3. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping
yang mungkin terjadi misalnya berkeringat,mengantuk,kurang
waspada,tinja berubah warna,air kencing berubah warna dan
sebagainya?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………

Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN
OBAT
No.Dokumen :
PEMERINTAH Tanggal Terbit : UPTD
KOTA Puskesmas
No.Revisi :
SIBOLGA DAFTAR Tgl Mulai Berlaku :
AEK HABIL
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan akhir kesesuaian antar yang

tertulis pada etiket dengan resep sebelum dilakukan penyerahan?
2. Apakah petugas memanggil nama pasien secara lengkap (minimal 2 suku
kata) ?
3. Apakah petugas mengecek identitas dan alamat pasien atau keluarga
pasien yang berhak menerima?
4. Apakah petugas menyerahkan obat yang disertai pemberian informasi
obat (nama obat,kegunaan masing-masing obat,dosis,dan cara
penggunaan obat dan cara penyimpanan obat)?
5. Apakah petugas menjelaskan cara penyimpanan masing-masing obat
sepertiobat anti hemorrhoid harus disimpan dalam lemari pendingin ?
6. Apakah petugas menjelaskan tanda-tanda kerusakan obat seperti sirup
antibiotic kering tidak boleh digunakan lebih dari 7 hari??
7. Apakah petugas menanyakan kembali kejelasan kepada pasien terhadap
informasi obat dan meminta pasien untuk mengulang penjelasan yang
telah disampaikan?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………
Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PENYIMPANAN OBAT
No.Dokumen :
Tanggal Terbit :
No.Revisi :
PEMERINTAH DAFTAR Tgl Mulai Berlaku : UPTD
KOTA TILIK Halaman : Puskesmas
SIBOLGA AEK HABIL

Unit :
NamaPetugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mencatat obat yang diterima dari Gudang Farmasi Dinas
Kesehatan Kota dikartu Stock?
2. Apakah petugas menyimpan obat di lemari rak atau di atas palet sesuai
kelompok sumber anggaran dan penataan obat secara alfabetis,FEFO
(First Expired Out) dan FIFO (First in First Out) ??
3. Apakah petugas memperhatikan obat yang mengandung makna LASA
dan memisahkan penyimpanannya?
4. Apakah petugas memisahkan obat High Alert (Digoksin 0,25,anti diabetic
oral,dll)?
5. Apakah petugas menyimpan sediaan narkotika dan psikotropika pada
lemari narkotika dan psikotropika?
6. Apakah petugas membersihkan rak secara rutin setiap minggu?
7. Apakah petugas melakukan control suhu suhu ruangan,kulkas/choldchain
serta mencatat pada kartu pencatatan suhu setiap pagi?
8. Apakah petugas melakukan stock opname obat setiap akhir bulan
sekaligus melakukan monitoring kualitas sediaan dan waktu kadaluarsa?
9. Apakah petugas mendata dan memisahkan obat kadaluarsa atau obat
rusak dan disimpan ditempat terpisah?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………
Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
No.Dokumen :
Tanggal Terbit :
No.Revisi :
PEMERINTAH DAFTAR Tgl Mulai Berlaku : UPTD
KOTA TILIK Halaman : Puskesmas
SIBOLGA AEK HABIL

Unit :
NamaPetugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas obat/poli menerima laporan/keluhan dari pasien maupun

keluarga pasien?
2. Apakah petugas obat/poli mengidentifikasi gejala yang tampak terkait
dengan reaksi alergi,toksik maupun reaksi yang tidak diinginkan lainnya?
3. Apakah petugas obat/poli menanyakan pada pasien/keluarga pasien
apakah reaksi timbul sesaat setelah meminum obat?
4. Apakah petugas obat/poli menentukan urgensi penanganan kondisi
pasien,apakah memerlukan penanganan darurat atau tidak?
5. Apakah petugas obat/poli melaksanakan pertolongan pertama di
Puskesmas atau merujuk ke fasilitas kesehatan lanjutan apabila pasien
dalam kondisi darurat?
6. Apakah petugas obat/poli mewawancarai pelapor apabila kondisi pasien
tidak urgent?
7. Apakah petugas obat/poli mewawancarai pasien/keluarga rejimen terapi
yang diterima oleh pasien?
8. Apakah petugas obat/poli menanyakan pada pasien/keluarga pasien
apakah reaksi timbul sesaat setelah meminum obat?
9. Apakah petugas obat/poli mengkonfirmasi rejimen terapi ke rekam medis
pasien?
10. Apakah petugas obat/poli memasukkan informasi gejala efek samping ke
dalam rekam medis pasien?
11. Apakah petugas obat/poli mencatat pelaporan efek samping obat di
rekam medis pasien serta formulir pelaporan efek samping obat?
12. Apakah petugas obat/poli merujuk pasien untuk penanganan gejala efek
samping?
13. Apakah petugas obat/poli meneruskan laporan kepada Apoteker untuk
ditindaklanjuti?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………
Pelaksana / Auditor

(…………………….)
 TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT
DAN KTD
No.Dokumen :
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH UPTD
No.Revisi :
KOTA DAFTAR Tgl Mulai Berlaku :
Puskesmas
SIBOLGA AEK HABIL
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menerima keluhan dari pasien/keluarga pasien tentang

efek samping obat?
2. Apakah petugas menelusuri identitas pasien melalui bagian pendaftaran
dengan melihat rekam medis terakhir kunjungan?
3. Apakah petugas menyampaikan hal tersebut kepada dokter/dokter gigi
penulis resep?
4. Apakah petugas menanyakan kepada dokter/dokter gigi penulis resep
tentang tindakan yang harus dilakukan dan obat pengganti untuk
mengatasi efek samping obat sebelumnya?
5. Apakah Dokter menuliskan nama obat yang menimbulkan efek samping
dan KTD di rekam medis?
6. Apakah petugas menulis laporan efek samping dan KTD di buku yang
tersedia serta melaporkannya?
7. Apakah petugas menyiapkan obat pengganti?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien tentang efek samping obat
yang sebelumnya?
9. Apakah petugas menyerahkan obat pengganti (yang sesuai resep)
dengan kata-kata bijaksana dan mudah dimengerti pasien/keluarganay?
10. Apakah petugas memberikan penjelasan tentang obat pengganti apabila
terjadi efek samping dan KTD kembali maka menganjurkan untuk cek
alergi?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) …………………%

……………………………
Pelaksana / Auditor

(…………………….)