\

Lampiran 1 Jadwal Audit Internals

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2022
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM
 Program Promkes
 Program UKS
 Program Kesehatan Lingkungan
 Program KIA-KB
 Program Imunisasi
 Program Gizi

 Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

 Program Kesehatan Lansia

 Program Surveilance
 PTM

UKP
 Pendaftaran+Rekam Medik
 Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan Kesehatan Gigi
 Pelayanan KIA-KB
 Pelayanan Persalinan
  Pelayanan Kefarmasian
 Pelayanan Laboratorium
AdmIn
 Manajemen keuangan
 Manajemen Peralatan

Tim Audit
Lampiran 2 Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Unit Tata Usaha Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Tata
Standar Akreditasi Usaha
1.1.1.1 1. Apakah ada bukti hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan 
lain ?
1.1.1.4 2. Apakah penyusunan PTP sesuai dengan kebutuhan Tidak ada dokumen , Team tidak ada
masyarakat ? 
1.1.1.5 3. Apakah dilakukan rapat Tim penyusun PTP ? 
1.1.4 4. Apakah perencanaan dan pelaksanaan operasional  Tidak ada program yang kumpul
puskesmas tersusun dalam RUK dan RPK ? sudah diminta 2022 tidak ada yang
kumpul
Indikator Mutu UKP 5. Apakah dilakukan peningkatan kompetensi pegawai Data ada di SISDMK dan surat
dengan pelatihan minimal 10 pegawai setiap tahun ?  penugasan
6. Apakah Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Dalam bentuk laporan
tahunan bagi setiap petugas sesuai tugas, wewenang dan
tanggung jawab nya ?

7. Apakah ada pembinaan petugas dengan cara penilaian Oleh BKD
DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan
pemberian sanksi ?

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Unit Pendaftaran Puskesmas Sarudu 1

Auditor :
Waktu pelaksanaan : 2023
Fakta
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Pendaftaran
1. Apakah tersedia prosedur pendaftaran? 
2. Apakah tersedia bagan alur pendaftaran? 
3. Apakah petugas melaksanakan pendaftaran sesuai 
prosedur?
4. Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran? 

5. Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran 

sesuai yang dibutuhkan?
6. Apakah petugas sesuai dengan kompetensi yang 
dipersyaratkan?
7. Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau
keluhan pelanggan? 
Indikator Mutu UKP 8. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama
yang membawa kartu kurang dari 10 menit (mulai
dari diterima pasien sampai RM di poli )?
Indikator Mutu 9. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di
Sasaran Keselamatan tempat pendaftaran ?
Pasien
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Unit Rekam Medik Puskesmas Sarudu 1

:
Auditor
Waktu pelaksanaan :
Sasaran Fakta
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit
Unit Lapangan Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Rekam
Standar Akreditasi
Medik
1. Adakah SOP Pelayanan dan Pelayanan dilakukan
sesuai SOP ?
2. Adakah KAK ?

3. Adakah RUK dan RPK da penyusunanya Sesuai

dengan KAK ?
4. Adakah buku Panduan ?

5. Apakah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

singkatan yang digunakan dalam pelayanan ?
6. Apakah akses petugas terhadap informasi medis sesuai
dengan kebutuhan dan tanggung jawab ?
7. Apakah setiap pasien mempunyai rekam medis ?

8. Apakah pemrosesan rekam medis termasuk sistem

pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi sesuai
prosedur ?
9. Apakah isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan
yang diberikan ?
10. Apakah dilakukan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis ?
11. Apakah ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Bendahara Keuangan Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Bendahara
Keuangan
Manajemen 1. Apakah ada buku/catatan administrasi keuangan
Operasional (buku kas yang berisi : uang masuk dan uang keluar
Puskesmas berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran ) ?
2. Apakah dibuat catatan bulanan uang masuk-keluar
dalam buku kas ?
3. Apakah Kepala Puskesmas memeriksa laporan
keuangan secara berkala ?
4. Apakah ada laporan pertanggungjawaban keuangan
program meliputi sisa dana tahun lalu, total dana
tahun berjalan, biaya pelkes yang dikeluarkan ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

: Bendahara Barang Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Bendahara
Standar Akreditasi Barang
1. Apakah ada daftar inventaris peralatan klinis ?  Belum ada bukti Fisik
2. Apakah ada penanggung jawab pengelolaan alat dan  Dilakukan tiap tahun dari Dinas
kalibrasi yang dilakukan secara teratur ? kesehatan
3. Apakah ada monitoring peralatan, uji fungsi, dan  Ada tapi tidak rutin
perawatan secara rutin ?
4. Apakah hasil pemantauan didokumentasikan ?  Ada tapi belum lengkap
5. Apakah ada prosedur penggantian dan perbaikan alat Belum karena barang yang rusak
yang rusak ?  disimpan digudang atau dikembalikan
di Dinas Kesehatan, sedangkan
pergantian menunggu alat dari Dinkes

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Poli Umum Puskesmas Sarudu 1

Auditor :

Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli
Umum/BP
1. Adakah SOP Pelayanan dan Pelayanan dilakukan
Standar Akreditasi sesuai SOP ?
2. Adakah KAK ?

3. Adakah RUK dan RPK da penyusunanya Sesuai

dengan KAK ?
4. Adakah buku Panduan ?

5. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh

dokter/ perawat yang terlatih?
6. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?
7. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangan)?
8. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai?
9. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai
untuk melakukan pengkajian awal pasien?
10. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas?
11. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?

12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap

(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
13. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi tentang tindakan medis?
14. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?

15. Apakah ada prosedur rujukan yang jelas serta

jejaring fasilitas rujukan?
16. Apakah ada prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga untuk dirujuk?
17. Apakah ada komunikasi dengan faskes yang menjadi
tujuan rujukan?
18. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP umum ?

19. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau

berkonsultasi dengan dokter ?
20. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
21. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh
pemeriksa ?
22. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli umum ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Pelayanan Kesehatan Gigi Puskesmas Sarudu 1
:
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli Gigi
1. Adakah SOP Pelayanan dan Pelayanan dilakukan
Standar Akreditasi sesuai SOP ?
2. Adakah KAK ?
3. Adakah RUK dan RPK da penyusunanya Sesuai
dengan KAK ?
4. Adakah buku Panduan ?
5. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh
dokter gigi/perawat gigi yang terlatih?
6. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai
dengan jumlah pasien?
7. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai
untuk melakukan pelayanan kesehatan gigi ?
8. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas?
9. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena
reaksi anastesi ?
Indikator Mutu 10. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter
UKP gigi?
Indikator Mutu 11. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?
Sasaran
Keselamatan Pasien
12. Apakah bahan habis pakai yang dibutuhkan untuk
pelayanan selalu tersedia di Poli Gigi ?
13. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
14. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh
pemeriksa ?
15. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau
berkonsultasi dengan dokter ?
16. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
17. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi tentang tindakan medis?
18. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?
19. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli Gigi ?
20. Apakah pernah dilakukan tindakan pembedahan
minor (jika ada apakah dilakukan sesuai prosedur ) ?
21. Apakah tersedia set alat diagnostik steril sebelum
pelayanan ?
22. Apakah pernah terjadi pasien jatuh selama berada di
Poli Gigi ?
23. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli Gigi ?
Standar Kinerja 24. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan Poli Gigi prosedur ?
di Puskesmas : 25. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
Pencegahan Infeksi tersedia di ruangan ?
26. Apakah wadah peralatan tajam (safety box)
digunakan dengan benar ?
 27. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
28. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan
proses DTT dilakukan dengan benar ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit: Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Sarudu 1

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
KIA
1. Adakah SOP Pelayanan dan Pelayanan dilakukan
sesuai SOP ?
2. Adakah KAK ?
3. Adakah RUK dan RPK da penyusunanya Sesuai
dengan KAK ?
Standar Pelayanan 4. Adakah buku Panduan ?
5. Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus
pada asuhan antenatal (ruangan yang memadai,
Indikator Mutu peralatan yang siap digunakan, anamnesa dan
Pelayanan Klinis pengkajian data, pemeriksaan fisik, penkes dan
KIA-KB Standar konseling, perencanaan persalinan dan evaluasi
Kinerja Pelayanan asuhan dan merencanakan kunjungan selanjutnya )?
Kesehatan Ibu dan 6. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab
Anak di Puskesmas (goldar, Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS
: Asuhan Antenatal dan IMS ?
terfokus
7. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
 (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ?
Standar Kinerja 8. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi anak ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 9. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan
Anak di Puskesmas suntik sesuai prosedur ?
: Imunisasi Anak 10. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan
metode oral sesuai prosedur ?
11. Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada
pasien mengenai tujuan vaksinasi, efek samping
dan cara menanganinya, jadwal imunisasi
selanjutnya ?
12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ?
13. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin sudah
tepat ?
Standar Kinerja 14. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling
Pelayanan KB sudah memadai ?
Kesehatan Ibu dan
15. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap
Anak di Puskesmas
pakai untuk pelayanan KB ?
: Pelayanan
Keluarga 16. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai
Berencana, untuk memberikan pelayanan KB ?
Indikator Mutu 17. Apakah petugas menggunakan keterampilan
UKP interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan
pasien ?
18. Apakah petugas memberikan informasi tentang
metode kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas ?
 19. Apakah pemberian konseling pada kunjungan KB
baru dan ganti cara menggunakan ABPK ?
20. Apakah petugas memberikan pelayanan kontrasepsi
pil, suntik, implant, AKDR sesuai prosedur ?
21. Apakah petugas memberikan penyuluhan mengenai
efek samping dan jadwal kunjungan ulang ?
22. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ?
23. Pelayanan Apakah Tersedia dan Pelayanan
dilakukan sesuia SOP ?

24. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/

bidan yang terlatih ?
25. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangan) ?
Standar Kinerja 26. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
Pelayanan mengikuti pelatihan yang memadai ?
Kesehatan Ibu dan
Anak di Puskesmas 27. Apakah petugas melakukan identifikasi awal
: MTBM dan masalah pada bayi dan bayi ?
MTBS, Standar 28. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum
Akreditasi pada bayi dan anak ?
29. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku
Bagan MTBM dan MTBS dalam memberikan
asuhan ?
30. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam
memberikan asuhan ?
31. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
 anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ?
34. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan
pelayanan KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi,
32. 33. buku KIA, KMS, kartu KB ) ?
35. Standar 37. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan
Kinerja sesuai prosedur ?
36.
Pelayanan
39. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
Kesehatan
38. tersedia di ruangan ?
Ibu dan
Anak di 41. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
Puskesmas : 40. benar ?
Pencegahan 43. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
Infeksi 42. pembersih selalu tersedia ?
45. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan
44. proses DTT dilakukan dengan benar ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Pelayanan Persalinan (PONED) Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
VK
Pedoman 1. Apakah ada alur pelayanan pasien di puskesmas mampu
Penyelenggaraan PONED ?
Puskesmas Mampu 2. Apakah jumlah minimal petugas mencukupi untuk
PONED, Panduan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas (1
Operasional dokter dan 1 bidan/shift) ?
Pelayanan Jejaring 3. Apakah petugas memiliki kompetensi minimal untuk
Sistem Rujukan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas
Kegawatdaruratan (pelatihan APN, pelatihan PONED ) ?
Ibu dan BBL 4. Apakah tim PONED ada selalu ada 24 jam ?
Puskesmas-Rumah
5. Apakah VK sudah sesuai standar ?
Sakit, Standar
Kinerja Pelayanan 6. Apakah peralatan di VK sudah mancukupi ?
Kesehatan Ibu dan 7. Apakah obat-obatan emergensi selalu tersedia ?
Anak di 8. Apakah ada SOP pertolongan persalinan normal ?
Puskesmas/Puskes 9. Apakah petugas terampil melakukan APN ?
mas PONED, Buku 10. Apakah alat yang digunakan sudah steril ?
Saku Pelayanan 11. Apakah ada pemeriksaan rutin kelengkapan peralatan
Kesehatan Ibu di dan obat-obatan ?
Fasilitas Kesehatan
12. Apakah ada SOP penatalaksanaan kasus emergensi ?
 13. Apakah petugas terampil menangani kasus komplikasi
pada persalinan (KPD, kehamilan kembar, persalinan macet,
kontraksi uterus lemah/hipotonik, malpresentasi), masa nifas
dan BBL ?
14. Apakah petugas melakukan stabilisasi kasus komplikasi
maternal dan neonatal ?
15. Apakah peralatan penanganan emergensi masih bisa
digunakan dengan baik dan siap pakai ?
16. Apakah alat penanganan emergensi disimpan pada
tempat yang mudah dijangkau dalam satu paket dan diberi
label ?
Dasar dan Rujukan
17. Apakah ada jadwal diskusi mingguan untuk mengkaji
kasus resiko tinggi ?
18. Apakah petugas mengetahui batasan kewenangan dan
kasus-kasus yang harus drujuk ke RS ?
19. Apakan tersedia transportasi untuk rujukan pasien ke
rumah sakit ?
20. Apakah alat transportasi rujukan tersedia 24 jam ?
21. Apakah ada SOP rujukan ?
22. Apakah sistem rujukan dengan RS sudah terbangun ?
23. Apakah tersedia lembar informed consent, lembar
rujukan, lembar persetujuan/penolakan rujukan ?
24. Apakah ada catatan medik setiap pasien ?
Standar Kinerja 25. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan prosedur ?
Kesehatan Ibu dan
26. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
Anak di Puskesmas
di ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 27. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
benar ?
 28. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
29. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Unit Laboratorium Puskesmas Sarudu 1
:
Auditor
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Laborat
orium
8.1.1.1 1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai 
dengan yang ditetapkan ?
8.1.1.3 2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar 
kompetensi ?
8.1.1.4 3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab dilakukan oleh petugas 
yang terlatih ?
8.1.2.8 4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ? 
5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ? 

8.1.2.9 6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai dengan  Belum ada spil kit
prosedur ?
8.1.3.1 7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang 
berlaku ?
 8.1.4.1 8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan 
prosedur yang ditetapkan ?
8.1.5.3 9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang 
ditetapkan ?
8.1.5.5 10. Apakah semua reagensia diberi label ? 
8.1.6.6 11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan tidak 
dilakukan di Puskesmas ?
8.1.7.2 12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ? 
8.1.8.7 13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?  2022
Indikator Mutu 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 menit ? 
UKP
Indikator Mutu 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ? 
Sasaran
Keselamatan Pasien
Standar Kinerja 16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ? 
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di 
Anak di Puskesmas ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ? 
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Unit Apotek Puskesmas Sarudu 1

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Apotek
1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ asisten apoteker?
2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesuai prosedur ?

3. Apakah pemberian obat disertai lebel obat yang jelas (nama,

Indikator Mutu UKP
dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)?
4. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas
kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara penyimpanan
obat) ?
5. Apakah penanganan obat kadaluwasa sesuai prosedur ?
6. Apakah efek samping obat dan KTD termasuk kesalahan
pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medik ?
7. Apakah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat darurat
(poned) ?
8. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?
9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang dari 15 menit dan racikan
kurang dari 30 menit ?
 Indikator Mutu 10. Apakah pernah terjadi kesalahan pemberian obat ?
Sasaran Keselamatan 11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di apotek ?
Pasien
12. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ? Apakah
pengelolaan obat di gudang obat sesuai prosedur ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Program KIA-KB Puskesmas Sarudu 1
:
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Pedoman PWS-KIA 1.Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ?
2.Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu ibu,
kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita, kohort KB dan
buku KIA ?
3. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ?
4. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ?
5. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam
perencanaan program KIA ?
6. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai :
PKP
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0
K1 : 66,38
K4 : 63,84
Fe 1 : 58,97
Fe 3 : 52,67
PKO : 38, 89
 Neonatus (KN 1) : 62,67
Neonatus (KN 2) : 62,43
PKN : 36,05
Persalinan : 57,9
Nifas (KF 3) : 53,74
Indikator Mutu KIA-
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23
KB
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32
7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ?
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan baik ?

Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

PKO (38,89 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan :

Pemecahan :

PKN (36,05 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan :

Pemecahan :

Persalinan oleh nakes (57,90s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan :
Pemecahan :

Kunjungan KF3(53,74 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan :

Pemecahan :

Pemberian Fe 1 dan Fe 3 (58,97 dan 52,67 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan :

Pemecahan :
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi?

2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien dengan

masalah gizi?
3. Apakah pasien yang berkonsultasi gizi mendapatkan informasi
KADARZI ?
4. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak?
5. Apakah ada peningkatan kasus obesitas?
6. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ?
PKP 7. Apakah cakupan program gizi mencapai target :
Cakupan Keluarga Sadar Gizi :
Cakupan Balita Ditimbang : 85
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi (6 - 11 bulan) : 76,89
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Balita (12 - 59 bulan) :
95,64
 Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu nifas : 53,74
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu hamil : 59,08
Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin : 90,7
Cakupan balita gizi buruk / BGM : 0
Cakupan ASI eksklusif : 71

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

Distribusi vit A Bufas

Permasalahan :

Pemecahan :

Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil

Permasalahan :

Pemecahan :
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi Lingkungan
46. Adakah SOP Pelayanan dan Pelayanan dilakukan
sesuai SOP ?
47. Adakah KAK ?

48. Adakah RUK dan RPK da penyusunanya Sesuai

dengan KAK ?
49. Adakah buku Panduan ?

8.5.2.2 50. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis 

di puskesmas sesuai prosedur ?
8.5.2.4 51. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap prosedur penanganan limbah
berbahaya di puskesmas ?
Target Indikator 52. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?
 Mutu Kesling Cakupan TTU : 75 % 
Cakupan Akses air bersih : 85 % 
Cakupan Jamban : 80 % 
Cakupan TPM : 70 % 
Cakupan Rumah Sehat : 70 % 
53. Apakah permintaan pengambilan sampel air ditindak
lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ?  Keterbatasan alat dan bahan
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Program Imunisasi Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Sasaran Fakta Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Imunisasi
1. Adakah SOP Pelayanan dan Pelayanan dilakukan sesuai
SOP ?
Standar pelayanan
2. Adakah KAK ?
Imunisasi
3. Adakah RUK dan RPK da penyusunanya Sesuai dengan
KAK ?
4.Adakah buku panduan ?
Indikator Mutu 5. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus vaksin?
Bagian Imunisasi
6. Apakah dilakukan monitoring penyimpanan vaksin dalam
suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari ?
 Modul Pelatihan 7. Apakah cara penyuntikan imunisasi sudah sesuai dengan
imunisasi bagi prosedur ?
petugas Puskesmas 8. Apakah penanganan limbah imunisasi sudah sesuai
prosedur ?
9. Apakah perencanaan program imunisasi sesuai dengan
jumlah sasaran ?
10. Apakah program imunisasi sudah mencapai target
cakupan Puskesmas (cakupan desa UCI, PIN) ?
11. Apakah cara penyimpanan vaksin untuk pelayanan
imunisasi di lapangan sudah sesuai dengan prosedur ?
12. Apakah petugas memberikan penyuluhan sebelum dan
sesudah pelayanan imunisasi ?
13. Apakah petugas melalukan skrining dan pemeriksaan
sasaran ?
14. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
pelayanan imunisasi ? (buku kohort bayi dan ibu, buku KIA,
KMS, buku stok vaksin, Format PWS, Format pelaporan
KIPI, Buku grafik pencatatan suhu Lemari es)
15. Apakah masyarakat dilibatkan dalam mendukung program
imunisasi ?
16. Apakah ada prosedur untuk mencegah terjadinya kasus
KIPI ?
17. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster
campak dan DPT sudah tersosialisasi dengan baik?
18. Apakah program imunisasi sudah mencapai target :
PKP BCG : 67,22
Pentabio 1 : 65,44
Pentabio 2 : 65,08
 Pentabio 3 : 64,96
Polio 1 : 76,7
Polio 2 : 65,44
Polio 3 : 64,49
Polio 4 : 64, 13
Campak : 67,64
Hepatitis 1 : 65, 44
Hepatitis 2 : 65, 08
Hepatitis 3 : 64,96
TT 1 : 29,66
TT 2 : 21, 63
TT 3 : 18,05
Campak (Bias) : 100
DT (Difteri Tetanus) : 100
TD (Tetanus Difteri) : 100
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Program Diare-ISPA Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Diare-ISPA

Standar Pelayanan 1. Adakah SOP Pelayanan dan Pelayanan dilakukan

sesuai SOP ?
 2. Adakah KAK ?

3. Adakah RUK dan RPK da penyusunanya Sesuai

dengan KAK ?
4. Adakah buku Panduan

5. Apakah setiap anak yang menderita diare

mendapatkan oralit?
6. Apakah setiap anak yang menderita diare diberikan
Zink?
7. Apakah pemeriksaan anak dengan batuk dihitung
frekuensi nafasnya dengan menggunakan timer?
8. Apakah setiap anak yang menderita ISPA dan
pneumonia diberikan antibiotik ?
9. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
10. Apakah penderita diare berat maupun pneumonia
berat segera dirujuk ke RS ?
11. Apakah penemuan penderita Pneumonia balita dan
diare dicatat dalam register bulanan ?
Target PKP 12. Apakah cakupan penemuan penderita Pneumonia
balita dan penderita diare mencapai target :
Cakupan penemuan penderita pneumonia balita :
86
Cakupan penemuan penderita diare : 75
13. Apakah ada kemitraan dengan program lain dalam
pengendalian penyakit ISPA dan diare ?
14. Apakah ada media KIE diare dan ISPA yang
tersedia ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Program Surveilans Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Surveilans 1. Apakah ada petugas khusus surveilans? 
2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveilans melakukan  DOKUMENTASI DAN
kunjungan rumah? LAOPRAN PE
3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan perawatan  LAPORAB BULANAN
di RS ada data SO nya?
4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang PSN  DOKUMENTASI
kepada masyarakat sehingga permintaan foging menurun?
5. Apakah pengumpulan data menggunakan metode surveilans  DOKUMENTASI
aktif dan pasif ?
 6. Apakah petugas mengisi formulir W1 (laporan KLB/wabah 
yang harus dilaporkan dalam waktu 1x24 jam), formulir W2
(laporan mingguan wabah yang dilaporkan 1x seminggu) dan
formulir Laporan surveilans terpadu penyakit berbasis
puskesmas (laporan bulanan surveilans penyakit menular dan
penyakit tidak menular ) ?
7. Apakah ada peran lintas sektor dalam pelaksanaan 
surveilans ?
8. Apakah petugas membuat PWS per desa/per wilayah ?  TIDAK ADA FORMAT
DARI DINAS
9. Apakah petugas menyampaikan hasil analisis dan rencana 
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan ?
10. Apakah petugas menjalin kemitraan dengan lintas sektor 
dan lintas program ?
11. Apakah petugas menjalankan sistem kewaspadaan dini 
KLB penyakit potensial dengan pemetaan faktor resiko dan
membuat rencana intervensi faktor resiko ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans : Kerja sama antara laporan P2 butuh disinkrinisasikan

Pemecahan masalah : Butuh Pertemuan antar program P2,

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Program Promkes Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk
promkes sudah tepat ?
2. Apakah ada program pelatihan bagi petugas promkes ?
3. Apakah puskesmas memiliki standar minimal
sarana/peralatan promkes ?
4. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
 Target PKP 6. Apakah cakupan program promkes sudah tercapai :
Cakupan KIP/K : 5,0
Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam gedung
: 100
Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS : 100
Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan
rumah tangga : 65
Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan
kelompok oleh petugas di masyarakat : 100
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui presentase
posyandu purnama dan mandiri : 65
Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat
melalui persentase desa siaga aktif : 60
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui
kunjungan rumah : 100

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Program UKS Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
UKS 1. Apakah penjaringan anak sekolah dilakukan  Ada belum ada dalam bentuk sop copy
setiap tahun?
Pedoman 2. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan  Ada belum ada dalam bentuk sop copy
Pembinaan dan kepada anak sekolah secara berkala?
Pengembangan 3. Apakah alat/media penyuluhan untuk anak  Ada tapi belum lengkap
Usaha Kesehatan sekolah sesuai kebutuhan?
Sekolah tahun 2012 4. Apakah kegiatan ekstrakurikuler seperti  Kurang tenaga Dokter
dokter cilik, PKS, lomba kebersihan kelas
sudah berjalan ?
5. Apakah ada pemberatasan sumber infeksi 
 di sekolah ?
6. Apakah dilakukan pemeriksaan 
kebersihan sekolah/madrasah ?
7. Apakah dilakukan pemantauan dan 
pembinaan lingkungan sekolah/madrasah
(pembinaan kantin sekolah, sumber air
bersih, tempat pembuangan sampah) ?
8. Apakah pelaksanaan UKS memberi 
dampak bagi peserta didik ?
Target PKP 2015 9. Apakah cakupan upaya kesehatan sekolah  Ada siswa yang tidak hadir atau sakit
sudah mencapai target :
Cakupan sekolah yang melaksanakan 
penjaringan kesehatan : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Program UKGS Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
UKGS 1. Apakah dilakukan penyuluhan kesehatan gigi 
oleh guru penjaskes/guru pembina UKS/dokcil
secara teratur ?
Pedoman Usaha 2. Apakah ada UKGS kit?  Tidak ada alat dari dinas
Kesehatan Gigi 3. Apakah ada guru dan dokter cilik yang  Tidak diadakan pelatihan
Sekolah (UKGS) mengikuti pelatihan UKGS ?
4. Apakah dilakukan kegiatan pencegahan  Tidak dilakukan setiap hari karena kegiatanya
penyakit gigi dan mulut dengan sikat gigi 2 tahun sekali
 bersama setiap hari yang dibimbing oleh
guru ?
5. Apakah petugas melakukan penjaringan 
kesehatan gigi dan mulut pada murid TK dan
SD ?
6. Apakah petugas melakukan intervensi 
medis ?
7. Apakah ada rencana kerja kegiatan  Belum ada copy
UKGS ?
8. Apakah ada kerjasama lintas sektor dan 
lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
UKGS ?
9. Apakah cakupan upaya kesehatan gigi dan 
mulut sudah tercapai :
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di
masyarakat : 80 %
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di TK : 80  Edukasi kesehatan gigi
%
Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut Belum ada bukti Fisik
di SD/MI : 80 % 
Target PKP 2015 Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut siswa TK : 80 %
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut siswa SD : 80 % V
Cakupan penanganan siswa TK yang
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100
% V
Cakupan penanganan siswa SD yang
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100
% V
(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Poli TB dan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapangan
Ya Tidak
1. Apakah ketenagaan dalam program
Pencegahan
penanggulangan TB sesuai standar (jumlah dan
dan
jenis tenaga) ?
Pengendalian
Penyakit
Pedoman Nasional 1. Apakah petugas TB paru telah mendapatkan
Pengendalian pelatihan program TB paru?
Tuberkulosis tahun 2. Apakah setiap tersangka TB paru dilakukan
2014 pemeriksaan BTA?
3. Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan TB
paru?
4. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan TB
paru?
5. Apakah ruang pemeriksaan TB paru terdapat
ventilasi yang cukup?
6. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB paru?
7. Apakah tatalaksana pasien TB (mulai dari penemuan,
diagnosis, klasifikasi dan pengobatan) sudah sesuai
standar ?
8. Apakah ada pengawasan langsung pasien menelan
obat oleh seorang PMO ?
9. Apakah pasien TB mempunyai kartu identitas
pasien TbB dan kartu pengobatan pasien TB ?
10. Apakah petugas menggunakan APD dan pasien
menggunakan masker saat berada di ruangan poli TB ?
11. Apakah sistem ventilasi di poli TB sudah baik ?
12. Apakah strategi TEMPO diterapkan untuk
pengendalian infeksi TB ?
13. Apakah petugas memberikan penyuluhan
mengenai etika batuk ?
14. Apakah disediakan tissu atau masker untuk
pasien TB ?
15. Apakah tempat pembuangan tissu dan
pembuangan dahak sudah benar ?
16. Apakah ada bahan untuk KIE di poli TB
(poster, spanduk) ?
17. Apakah ada peran masyarakat/kegiatan
masyarakat dalam pengendalian TB ?
 18. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan
program TB ?
19. Apakah logistik program TB selalu tersedia
(obat-obatan)?
20. Apakah ada kegiatan kolaborasi TB-HIV ?
21. Apakah tatalaksana pasien TB resisten obat
sudah sesuai standar ?
22. Apakah indikator program TB sudah tercapai ?
Cakupan penemuan pasien baru TB BTA positif :
80 %
Target PKP 2015
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif : 85
%

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Program Perkesmas Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Perkesmas 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan
Perkesmas ?
Pedoman Kegiatan 2. Apakah ada PHN kit untuk pelaksanaan kegiatan ?
Perawat Kesehatan 3. Apakah ada standar/pedoman/SOP pelaksanaan
Masyarakat di kegiatan ?
Puskesmas 4. Apakah ada rencana kegiatan perkesmas ?
5. Apakah petugas perkesmas melakukan kunjungan jika
ditemukan kasus penyakit yang membutuhkan perawatan dan
pemeliharaan kesehatan?
 6. Apakah dilakukan pendomentasian asuhan
keperawatan pada saat kunjungan rumah (pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi ) ?
7. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan
perawat puskesmas ?
8. Apakah dilakukan pematauan secara periodik oleh
kepala puskesmas dan perawat koordinator ?
9. Apakah cakupan upaya perawatan kesehatan
masyarakat sudah tercapai :
Target PKP 2015 Cakupan keluarga dibina (keluarga rawan) : 100 %
Cakupan keluarga rawan selesai dibina : 100 %
Cakupan keluarga mandiri III : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1
Unit yang Diaudit : Program Kesehatan Lansia Puskesmas Sarudu 1
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Kesehatan 1. Apakah ada poli khusus lansia? 
Lansia
Pengembangan 2. Apakah sarana poli lansia sudah sesuai standar 
Puskesmas Santun (akses jalan tidak licin, ada pegangan untuk lansia,
Lansia tersedia kursi roda) ?
3. Apakah ada lansia kit (tensimeter, stetoskop, 
termometer, timbangan badan dewasa,
glucotest, kolesterol dan asam urat test, lampu
 senter) ?
4. Apakah ada kegiatan promorif yang 
dilakukan (penyuluhan kesehatan dan gizi,
peningkatan kebugaran jasmani, pemeliharaan
kemandirian dan produktivitas) ?
5. Apakah ada kegiatan preventif yang 
dilakukan (deteksi dini, pematauan kondisi
kesehatan, sarana KMS usila) ?
6. Apakah ada kegiatan kuratif dan rehabilitatif 
yang dilakukan ?
7. Apakah pembinaan kesehatan lansia di 
Puskesmas dan posyadu sudah efektif ?
8. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ? 

Pelaksanaan 9. Apakah kegiatan di posbindu menggunakan

Posyandu Lansia sistem 5 meja/tahapan ? 
10. Apakah dilakukan pencatatan dan Januari sampai Mei
pelaporan hasil kegiatan lansia ? 
11. Apakah cakupan upaya kesehatan usia
lanjut sudah tercapai :
Target PKP tahun Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut : 70  Belum mencukupi
2015 %
Cakupan pembinaan usia lanjut pada kelompok
usia lanjut : 100 % 
(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Program HIV dan IMS
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Program 1. Apakah ada ruangan khusus untuk konseling ? 
HIV dan
IMS
Pedoman Pelayanan 2. Apakah sarana dan prasarana di klinik 
Konseling dan VCT/IMS sudah memadai (ruang tunggu, materi
Testing HIV/AIDS KIE, alat peraga, lemari arsip, ?
secara Sukarela 3. Apakah petugas sudah terlatih dan kompeten
(VCT) dalam pelayanan VCT/IMS ?
4. Apakah pelayanan VCT/IMS dilakukan
sesuai tahapan ?
 5. Apakah dilakukan informed consent
sebelum pemeriksaan HIV/IMS?
6. Apakah dilakukan pengisian formulir-
formulir konseling dan testing dalam
memberikan pelayanan VCT/IMS ?
7. Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan hasil pelayanan VCT/IMS ?
8. Apakah ada monitoring dan evaluasi
pelayanan VCT/IMS (untuk perencanaan,
tindak lanjut dan perbaikan pelayanan VCT) ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Sarudu 1

Unit yang Diaudit : Poli Tumbuh Kembang Anak
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Auditc Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Poli 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan
Tumbuh tentang tumbuh kembang anak ?
Kembang
Permenkes RI No 66 2. Apakah sarana dan prasarana di poli tumbang
Tahun 2014 tentang sudah memadai ?
Pemantauan 3. Apakah petugas memberikan informasi
Pertumbuhan, kepada orang tua untuk memantau pertumbuhan
Perkembangan, dan dan perkembangan anaknya ?
Gangguan Tumbuh 4. Apakah petugas menggunakan KPSP, TDL
 dan TDD untuk mendeteksi dini penyimpangan
perkembangan anak ?
4. Apakah petugas menggunakan Kuesioner
masalah mental emosional, Ceklis autis anak
prasekolah, dan Formulir deteksi dini gangguan
pemusatan perhatian dan hiperaktifitas untuk
mendeteksi dini penyimpangan mental
emosional anak ?
5. Apakah kegiatan pembinaan kesehatan anak
didik TK dan prasekolah dilakukan secara teratur
:
Pendidikan kesehatan
Penyuluhan kepada orang tua
Pelatihan guru TK
Kembang Anak Pelayanan kesehatan rutin
Pertolongan pertama pada kecelakaan
Penanggulangan kelainan gizi
Deteksi dan penanggulangan penyimpangan
tumbang
Deteksi dini dan penatalaksanaan gangguan
mental emosional pada anak TK dan prasekolah
Gangguan pemusatan perhatian dan
hiperaktifitas
Deteksi daya lihat dan daya dengar
6. Apakah media untuk penyuluhan kesehatan
tersedia ?
7. Apakah ada alur rujukan dini jika ditemukan
penyimpangan pada tumbang anak ?
8. Apakah dilakukan pencatatan hasil pelayanan
(formulir deteksi dini tumbang anak) dan sasaran
(register kohort kesehatan bayi, kohort kesehatan
anak balita dan prasekolah) ?
9. Apakah dilakukan pelaporan kegiatan deteksi
tumbang anak setiap bulan (Formulir laporan
kesehatan bayi, Formulir kesehatan anak balita
dan prasekolah) ?
10. Apakah program DDTK sudah mencapai
target kebrhasilan dengan pencapaian
indikatornya sbb :
Cakupan DDTK kontak pertama :............%
Cakupan kunjungan bayi untuk DDTK 4
kali/tahun :........%
Cakupan DDTK anak balita dan prasekolah 2
kali/tahun :....%
Cakupan ibu hamil punya buku KIA :.......%