BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di UPTD Kesehatan Puskesmas
Bangil.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh
jajaran yang ada di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab/koordinator UKM, dan
seluruh karyawan
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen,
penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun
2018

B. TUJUAN
a) Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD
Kesehatan Puskesmas Bangil
b) Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
 BAB II
PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Bagan organisisi tim mutu di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja

Sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil Ketua tim PMKP bertugas
melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP
bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu
bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP
kepada Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil dengan tembusan
kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
 BAB III
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. AUDIT INTERNAL

A. Sasaran Audit Internal

NO POKJA UNIT TAHAP YG DI LINGKUP

AUDIT PENILAIAN

1 Admen - Keuangan - Input Kesesuaian

- Proses dengan standar
- Output akreditasi dan
SOP

2 UKM - Promkes - Input Kesesuaian

- Gizi - Proses dengan standar
- Output akreditasi dan
SOP

3 UKP - Farmasi - Input Kesesuaian

- Laboratorium - Proses dengan standar
- Output akreditasi dan
SOP

B. Jadwal Pelaksanaan

BULAN
UNIT YANG DI AUDIT KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ADMEN

- Keuangan √

UKM

- Promkes √ √

- Gizi √ √

UKP

- Farmasi √ √

- Laboratorium √ √
 C. Rencana Kegiatan

UNIT / SASARAN STANDAR/ KRITERIA YANG TGL

NO TUJUAN AUDITOR METODE
PROGRAM AUDIT MENJADI ACUAN AUDIT

1 Keuangan Menilai proses dan Keuangan - Yuni Tri W, SST.Keb - Standar Akreditasi 2.3.15, 2.3.16 -Wawancara Mei
alur keuangan -Periksa Dokumen
2 Pemeriksaan Menilai kegiatan Laboratorium - FeniYunia A, S.Kep. - Indikator Mutu - Observasi Maret
Laboratorium pelayanan di unit Ners - Permenkes No. 37 Tahun 2012 - Wawancara
Laboratorium - Periksa Dokumen
- Permenkes No 75 Tahun 2014

4 Pelayanan Menilai Kegiatan Farmasi - Yuni Tri W, SST.Keb -Indikator Mutu - Obeservasi Maret
Farmasi Pelayanan di Unit - Feni Yunia A, SKep -SOP Pelayanan Ruang Farmasi - Wawancara
Farmasi Ners -PP 51 Tahun 2009 dan Permenkes 30 - Periksa Dokumen
- Siti Fauziah, Skep Tahun 2014
Ners

5 Program Menilai proses dan Promkes - Siti Fauziah, Skep - SOP SMD - Observasi April
Promkes alur kegiatan Ners - Wawancara
program promkes - Periksa Dokumen
6 Program Gizi Menilai proses dan Gizi - Yuni Tri W, SST.Keb -SOP Tatalaksana - Observasi April
alur kegiatan - Wawancara
Gizi
program gizi - Periksa Dokumen
-Kompetensi petugas gizi
-Indikator Mutu
 2. MANAJEMEN MUTU

BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pembentukan TIM Mutu

√
Pukskesmas

2 Membuat rencana kerja tahunan

√
tim mutu

3 Menyusun manual mutu

√
puskesmas

4 Pembuatan SK Kebijakan Mutu √

5 Pembuatan SOP terkait Mutu √

6 Melakukan sosialisasi tim mutu √

7 Melakukan penggalangan
√
komitmen mutu dan kinerja

8 Melakukan Survei UKM :

√ √
SMD/MMD
9 Analisa dan penyusunan RTL
√
Survei SMD/MMD

10 Melakukan Survei UKM : KS √

11 Analisa dan penyusunan RTL

√
Survei KS

12 Melakukan Survei UKM : Umpan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
balik

13 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Survei Umpan balik

14 Melakukan Survei UKM : harapan

√
dan kebutuhan masyarakat

15 Analisa dan penyusunan RTL

Survei harapan dan kebutuhan √
masyarakat

16 Melakukan Survei UKP :

SurveyKepuasan Masyarakat

17 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √
Survei Kepuasan Masyarakat

18 Melakukan Survei UKP : √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

 membuka isi kotak saran dan
keluhan dan mereka isinya ke
buku umpan balik

19 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kotak saran dan keluhan

20 Melakukan Survei UKP : Survey

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kepuasan Pelanggan

22 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Survei Kepuasan Pelangan

23 Membuat jadwal Audit Internal √

24 Menyusun instrumen Audit

√
Internal

25 Melakukan Audit Internal √ √ √

26 Analisis hasil Audit Internal dan

√ √
Penyusunan RTL

27 Pencatatan kejadian terkait

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keselamatan pasien

28 Pemantauan tindak lanjut kejadian

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terkait keselamatan pasien
29 Penilaian capaian kinerja mutu
layanan klinis, sasaran
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keselamatan pasien dan perilaku
petugas pemberi layanan klinis

30 Analisa dan penyusunan

rekomendasi tindak lanjut
penilaian capaian kinerja mutu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien

31 Pertemuan Tim Mutu √ √ √ √ √ √

32 Pertemuan Tinjauan Manajemen √ √

33 Membuat Rencana kaji Banding √

34 Melakukan kaji Banding √

35 Menganalisa hasil kaji banding √

36 Membuat RTL Hasil Kaji Banding √ √

37 Melaksanakan RTL hasil Kaji

√
Banding

38 Mengevaluasi RTL yang dilakukan √

39 Pelatihan APAR √
3. RENCANA KERJA TIM PMKP

Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang
berada di dalam tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di UPTD Kesehatan Puskesmas
Bangil. Kegiatan tim PMKP meliputi rutin dan kegiatan insidental :

a. Kegiatan Rutin
- Penilaian Kinerja mutu layanan klinis di monitoring dan evaluasi
setiap 3 bulan sekali pada saat rapat mutu sebelum Rapat
Tinjauan Manajemen diselengarakan.
- Penilaian capaian sasaran keselamatan pasien di monitoring dan
evaluasi setiap 3 bulan sekali pada saat rapat mutu sebelum
Rapat Tinjauan Manajemen diselengarakan.
- Analisa hasil penilaian kinerja mutu layanan klinis dilakukan
setiap 3 bulan sekali dan disosialisasikan tiap 3 bulan sekali pada
saat rapat mutu sebelum Rapat Tinjauan Manajemen
diselengarakan.
b. Kegiatan insidental
- Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di
UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil yang dilakukan setiap ada
kejadian terkait keselamatan pasien
- Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait
keselamatan pasien bersama dengan unit terkait.
- Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di
UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil.
 c. Matrik Kegiatan Tim PMKP

N BULAN KET
KEGIATAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penyusunan program
1 √
kerja PMKP

Penetapan area
2 √
prioritas

3 Penyusunan SOP √

4 Penyusunan indikator √

Penyusunan resiko
5
dan register resiko

Penentuan Standar
6
Keselamatan Kerja

Penetapan
7 Monitoring, analisis √
dan evaluasi indikator

8 Penyusunan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelaporan dan KTD,
 KNC, KPC

Sosialisasi program
PMKP, SOP dan
Indikator serta
9 penggalangan √ √
komitmen
keselamatan
pengguna layanan

10 Monitoring indikator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Analisis dan evaluasi

11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring indikator

12 Audit Internal √ √ √
d. Pelaporan Kegiatan PMKP

Kegiatan tim PMKP dilaporan setiap bulan kepada penanggung jawab

manajemen mutu dan di evaluasi setiap 3 bulan sekali. Setiap 6 bulan, ketua
tim PMKP melaporkan hasil kegiatan rutin dan laporan keselamatan pasien
yang ada kepada penanggung jawab manajemen mutu sebelum pelaksanaan
Rapat Tinjauan Mutu. Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama
dengan laporan tahunan kegiatan manajemen mutu UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
 BAB III

PENUTUP

Rencana kerja tim manajemen mutu UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil memerlukan
dukungan dan partisipasi seluruh pegawai UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil dalam
pelaksanaannya. Melalui rencana kerja peningkatan mutu UPTD Kesehatan Puskesmas
Bangil diharapkan Visi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil 2018 tercapai.

Menyetujui, Bangil, Januari 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab manajemen mutu
Puskesmas Bangil Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO drg. NURUL ZAKIYAH

NIP. 19690218 200012 1 003 NIP. 19780815 200604 2 027