DAFTAR TILIK/INSTRUMEN KAJI BANDING

PENINGKATAN MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

Tanggal :

Petugas :

Petunjuk Pengisian :

- Setiap butir kolom pembuktian di Puskesmas mitra harus diberi tanda/ pada kolom Y (ada) dan T (tidak).
- Gunakan kolom analis untuk menjelaskan dan menuliskan hal hal yang ditentukan dalam kegiatan kaji banding.

KRITERIA SAM RENCANA

BREB
NO YANG CARA PEMBUKTIAN PAN CATATAN ANALISI TINDAK
ES
DIAMATI G LANJUT
STRUKTUR Y T Y T
Visi, misi
Perencanaan
penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang ditetapkan
Perencanaan
Izin pendirian Puskesmas
dan
1 Adanya dokumen Izin perubahan lokasi tempat
organisasi
sarana kesehatan
Puskesmas
Izin
pengembangan/peningkatan
pelayanan
Pembiyaan dan keuangan
2 Bagan struktur organisasi
Sarana dan
SK penunjukan dokter sebagai
prasarana
A. Adanya sarana penanggungjawab Puskesmas
fisik Ruang Administrasi/ kegiatan
lain (Loket, Ruang TU,
Gudang, Obat, dll)
 Ruang periksa
Ruang tunggu
Apotik
KM/WC
B. Adanya peralatan yang sesuai standart yang
ditetapkan
Alat diagnosik
Alat medis Alat preventif
Alat kuratif
Tempat tidur periksa
Meubeler
Peralatan non Alat tulis kantor
medis Penerangan/ listrik
Pembuangan sampah
Air bersih/ wastafel
Dokter/dokter gigi dengan SIP
di Puskesmas
Perawat SIK
Adanya tenaga Bidan dengan SIKB
Sumber daya Analisis dengan STR
3
manusia Administrasi dengan ijazah
minimal SLTA
Adanya sertifikat Pelatihan/ seminar yang diikuti
peningkatan mutu tenaga pelaksana pelayanan
SDM kesehatan
 KRITERIA SAM RENCANA
BREB
NO YANG CARA PEMBUKTIAN PAN CATATAN ANALISI TINDAK
ES
DIAMATI G LANJUT
STRUKTUR Y T Y T
A. Pemeriksaan Umum
Promotif
Penyuluhan perorangan
Penyuluhan masyarakat
Preventif
Imunisasi dasar
1 PELAYANAN Adanya dokumen
Imunisasi ulang
tentang pelayanan
Kuratif
Pengobatan Umum
Pelayanan kegawat daruratan
Pelayanan konseling
Rujukan
B. Pelayanan Ibu dan Anak
Pemeriksaan kehamilan
Pertolongan persalinan normal
Pertolongan dengan faktor
penyulit
Perawatan bayi
forcep
2 PELAYANAN Adanya dokumen Imunisasi catin, bumil, bayi,
tentang pelayanan anak
Emergency
Kebidanan (PONED)
KB
Konseling
Penyuluhan
USG
C. Pelayanan Kesehatan GIGI
 Kegawat daruratan gigi
Promotif - preventif
Ohe
Kontrol flak
Aplikasi topical
Penumpatan pit fisure
Kuratif
Pencabutan tanpa komplikasi
Adanya Bedah mulut minor
dokumen Penumpatan gigi
PELAYANAN
tentang Perawatan saluran akar untuk
pelayanan gigi yang berakar satu atau
lebih
Tindakan ortodenik
Terapui periodentik
Terapi periodental
Pembuangan karang gigi
Pelayanan prostetik gigi
Penyakit mulut
Rujukan
Rekam medik sesuai dengan
Adanya format
standart yang ditetapkan
Jumlah kunjungan
Adanya catatan Jenis penyakit yang
PENCATATA
tentang ditemukan
2 N DAN
Jenis pelayan yang diberikan
PELAPORAN
Bulanan/ tahunan pelayanan
Adanya bukti yang dilakukan ke Dinas
laporan Kesehatan
PJ ADMEN Puskesmas Brebes PJ ADMEN Puskesmas SAMPANG

TORIPIN, SKM

Kepala UPTD Puskesmas Brebes

dr. Posma Rohani MS