INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang di audit : GIZI

Auditor : Siska, Fera Melinda
Waktu pelaksanaan : 14 JUNI 2023

No Kriteria Daftar Pertanyaan Tehnik Telusur Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Audit Audit Dokumen Lapangan Audit
1 Standar Apakah ada SK Wawancara SK indicator Terdapat SK sesuai dengan Tidak ada
Akreditasi Puskesmas tentang Telaah gizi pedoman pedoman
2.6.4 Indikator dan target Dokumen tentang
Kinerja pelayanan pelayanan gizi
gizi
Wawancara SK SOP Terdapat Sudah sesuai Tidak ada
Apakah ada SK Telaah undangan pedoman
tentang pelayanan Dokumen dan notula tentang
UKM gizi di pelaksanaan pelaksanaan
Puskesmas UKM pelayanan gizi
Apakah Puskesmas Wawancara Laporan Laporan RPK Sudah sesuai Membuat jadwal untuk
melaksanakan upaya Telaah RPK bulanan dengan pedoman petugas gizi yang ke
promotive dan Dokumen tahunan dan KAK gizi lapangan dan yang
preventif untuk bulanan Jadwal terseda di poli gizi
 mencapai kinerja KAK gizi pelayanan
Apakah petugas Wawancara Jadwal dan SOP pelayanan Petugas sudah Tidak ada
melakukan Telaah Hasil kinerja gizi melakukan
pemantauan secara Dokumen gizi pemantauan
periodic dan secara periodic
berkesinambungan? dan
bekesinambungan
Apakah petugas Wawancara Laporan Laporan RTL Petugas sudah Tidak ada
melakukan rencana Telaah RTL berupa Bukti mencatat dan
tindak lanjut Dokumen RUK atau pelaksanaan membuat laporan
berdasarkan hasil RPK hasil RTL RTL
pemantauan? bulanan dan Bukti
bukti hasil pencatatan dan
tindak lanjut pelaporan
Apakah petugas Wawancara SOP Laporan RTL Petugas sudah Tidak ada
melakukan Telaah pencatatan Bukti mencatat dan
pencatatan dan Dokumen dan Pelaksanaan membuat laporan
pelaporan kepada Pelaporan
kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan
Daerah?

Sambas, 14 Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sambas Ketua Tim Audit Internal

ROSA, S.ST, Bdn. dr. Venty Nur Amalina

NIP 196508011988032008 NIP –
Nama Petugas : Siska, Fera Melinda
Unit : GIZI

Pengukuran Angka Kepatuhan Prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak

Berlaku
SOP ALUR PELAYANAN GIZI
1 Petugas menerapkan protokol kesehatan. 
2 Pasien rawat jalan yang datang sendiri atau rujukan dari UKBM mendaftar di loket pendaftaran 
3 Pasien dari loket pendaftaran yang masuk ke pelayanan gizi. 
4 Pasien balita sakit atau yang akan diimunisasi 
1) Dilakukan identifikasi berdasarkan rekam medis.
2) Ditimbang berat badan, diukur tinggi badan dan ditentukan status gizinya
3) Hasil penimbangan di catat di rekam medis
Rekam medis balita sakit dimasukkan ke ruang pelayanan KIA, sedangkan balita yang akan imunisasi
masuk ke ruang pelayanan imunisasi
5 Rujukan dari ruang pelayanan KIA, Gigi dan Umum 
1) Dilakukan Asesmen Gizi meliputi data subyektif dan obyektif
2) Ditentukan Diagnosis Gizi meliputi Domain Asupan (NI), Domain Klinik (NC) dan Domain Perilaku /
Lingkungan (NB)
3) Menentukan Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

6 Pasien dalam kondisi khusus, dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi 
7 
Petugas mencuci tangan dengan sabun diair mengalir/ menggunakan hand sanitizer setelah kegiatan
selesai.
TOTAL JUMLAH Ya dibagi JUMLAH
(YA+TIDAK) X 100%
7 : 7 x 100% = 100%