LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 RABIES

BULAN :
PUSKESMAS : TAPIAN DOLOK

III. RIWAYAT PENGOBATAN IV. RIWAYAT KONTAK V. PEMERIKSAAN SPESIMEN VI. KET,LAIN
1. Bagaimana 2. Dimana 3. Obat 4. Penderita diberi5. Penderita 6. Tambahan 1. Apakah Apakah hanya Apakah 1. Sediaan yang diambil?
perawatan mendapat yang VAR? meninggal informasi disekitar ada satu HPR sebulan
luka? pengobata sudah Tidak/Ya (tanggal/ tentang yang digigit yang yang lalu
n pertama diberi Bila Ya kapan bulan?) Riwayat oleh HPR menggigit? ada HPR
NO NAMA Dicuci kali? kan? dan berapa Pengobata yang sama? yang
dengan kali? n (jika ada) menggigit
air/air&sabu /mati?
n/lain2? Jika Ya: Berapa Bila lebih, Otak HPR: Sediaan lain: +/-
........... orang, kapan? berapa jumlah Hasil +/-
.... HPR nya?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

............................., ...............................2017
Diketahui: Yang Membuat Laporan
Kepala Puskesmas Tapian Dolok Pengelola Rabies

dr.Lenny R.Napitupulu ..........................................

NIP.197504162005022001