PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPIAN DOLOKKECAMATAN TAPIAN DOLOK
Jl. Besar P.Siantar T.Tinggi Km.11 Purbasari
Kode Pos 21154

Purbasari, 5 Juli 2017

No. : A.126/PUSK-TD/ VII /2017 Kepada:
Lamp. : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Surat Permohonan Izin Operasional Kabupaten Simalungun
di
P.Raya

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Operasional Puskesmas dengan
data sebagai berikut:
I. Data Pemohon/Kepala Puskesmas
1. Nama : dr.Lenny R.Napitupulu
2. Alamat : Komplek Perumahan Dinas Puskesmas Tapian Dolok
Jl. Besar P.Siantar T.Tinggi Km.11 Purbasari
3. Nomor Telepon : 08126574160

II. Data Puskesmas

1. Nama Puskesmas : Puskesmas Tapian Dolok
2. Alamat : Jl. Besar P.Siantar T.Tinggi Km.11 Purbasari
Kec.Tapian Dolok, Kab.Simalungun
3. Jenis Pelayanan : Rawat Jalan

Bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Kepala Puskesmas
2. Foto copy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah
3. Profil Puskesmas
4. Data Ketenagaan
5. Denah Bangunan Puskesmas

Demikian permohonan kami ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin operasionalnya, dan atau
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Purbasari, 5 Juli 2017

Pemohon,

Dr.Lenny R.Napitupulu
NIP.197504162005022001

Digitally signed by christal

christ
DN: CN=christal,
OU=admen, O=puskesmas
tapian dolok,
E=christine.silalahi22@gmail
.com

al
Reason: I am the author of
this document
Location: above
Date: 2017-08-31 07:19:25