Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertandatangan dibawah ini :


NamaLengkap : W.Sihaloho
TempatdanTanggalLahir :
Warganegara : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
AlamatTempatTinggal : Gambiri, Kec. Dolok Pardamean, Kab. Simalungun

Dan
NamaLengkap : L.Simarmata
TempatdanTanggalLahir :
Warganegara : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
AlamatTempatTinggal : Gambiri, Kec. Dolok Pardamean, Kab. Simalungun

Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari :


Nama Lengkap : Christin B. Sihaloho
Tempat, tanggal lahir : Medan, 20 Desember1989
Warganegara : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat Tempat Tinggal : Gambiri, Kec. Dolok Pardamean, Kab. Simalungun

Memberikan izin kepada putri kami tersebut untuk melakukan pernikahan dengan:
Nama Lengkap : Alex M. Simamora
Tempat, tanggal lahir : Lbn.Sormin, 29 November 1989
Warganegara : Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tempat Tinggal : Lumban Sormin, Pangaribuan, Kab.Tapanuli Utara

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

D.Pardamean, 2017

Ayah Ibu

(W.Sihaloho) (L.Simarmata)