PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN SUNGKAI TENGAH

DESA BATU NANGKOP

SURAT KETERANGAN PUTUS WALI NIKAH

Nomor : / SKD/ MA-ST/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah
Kabupaten Lampung Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Elisa Septia Yuliana

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl,Lhr : Tanjung Beringin, 25 September 2007
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Adalah benar orang yang namanya tersebut diatas warga masyarakat Desa Batu Nangkop
Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara dan yang bersangkutan telah terputus
wali nasab Pernikahan.
Demikian Surat Keterangan Putus Wali Nikah ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Batu Nangkop

Pada tanggal : 2019

Kepala Desa

Ishak Juharsa,S.Pd.
 SURAT PERNYATAAN PUTUS WALI NASAB

Yang bertanda tangn dibawah ini :

Nama :
Binti :
Temp,Tgl,Lhr :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa wali nasab saya tidak ada lagi/terputus wali nasab saya
sesuai ketentuan Islam:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi saksi dalam
keadaan sadar tanpa tekanan /paksaan dari pihak manapun.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dengan peraturan yang berlaku.

Mekar Asri,
Saksi saksi : Yang membuat
pernyataan

1............................ (..................................) (
)

2. .............................. (..................................)

Mengetahui
Kepala Desa Negara Bumi

ISHAK JUHARSA,S.Pd
 SURAT PERMOHONAN MINTA DINIKAHKAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangn dibawah ini :

Nama : Rini
Binti : Sutini
Temp,Tgl,Lhr : Wonogiri, 20 Oktober 2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Rt/Rw 001/002 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah

Dengan ini saya bertahkim kepada bapak kepala KUA Kec. Sungkai Tengah untuk menjadi wali
hakim dalam akad nikah saya dengan seorang pria:

Nama : Teguh Tri Sutrisno

Binti : Tamiren
Temp,Tgl,Lhr : Tanjung Rejo, 16-02-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Rt/Rw 003/003 Desa Negeri Galih Rejo Kec. Sungkai Tengah

Karena wali nasab saya sudah tidak ada lagi.

Demikian surat Permohonan ini saya buat dihadapan saksi saksi dalam keadaan sadar tanpa
tekanan /paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dengan peraturan yang berlaku.

Batu Nangkop, 27 Juni 2018

Yang membuat pernyataan

Rini

Saksi saksi :

1............................ (..................................)

2. .............................. (..................................)