SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HASIL PENGANGKATAN

PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bakal Calon Perangkat Desa Delintas Karya, Kecamatan Boyan
Tanjung, Kabupaten Kapuas Hulu.
1. Nama Lengkap : Wela Sagita
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nanga Suhaid, 21 November 1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan Terakhir : DIII
7. Alamat Tempat Tinggal : Delintas Karya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia mengikuti seleksi pengangkatan Perangkat Desa tahun 2023
2. Jika hasil penetapan pengumuman saya tidak terpilih menjadi perangkat desa, saya akan:
a. Menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun atas ketidakpilihan saya sebagai
perangkat desa , dan
b. Siap membantu dan mendukung Perangkat Desa terpilih dalam melaksanakan semua program
pembangunan desa demi memajukan dan mensejahterakan masyarakat Desa Delintas Karya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan dari siapapun
dan pihak manapun. Serta saya bersedia jika tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar

Delintas Karya, 6 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Wela Sagita