PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KECAMATAN BOYAN TANJUNG

DESA DELINTAS KARYA
Alamat : Jalan lintas Boyan Hilir Km.20 Desa Delintas Karya Kode Pos 78758

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /Des-DK/2023

1 Pejabat yang memberi tugas KEPALA DESA DELINTAS KARYA

2 Nama Pegawai yang ditugaskan a. WELA SAGITA

3 a. Pangkat & Gol. PGPS a. -

b. 1968 Jabatan b. Kasi Pemerintahan Desa

Dalam Rangka Penyelesaian Permasalahan

4 Untuk tugas Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Delintas Karya

a. Lamanya penugasan a. 1 (satu) hari

5 b. Tanggal berangkat b. 27 Juni 2023

c. Tanggal harus kembali c. 28 Juni 2023

Dikeluarka di : Delintas Karya

Pada Tanggal : 27 Juni 2023
KEPALA DESA DELINTAS KARYA

MASPAWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
KECAMATAN BOYAN TANJUNG
DESA DELINTAS KARYA
Alamat : Jalan lintas Boyan Hilir Km.20 Desa Delintas Karya Kode Pos 78758

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /Des-DK/2023

1 Pejabat berwenang yang memberi KEPALA DESA DELINTAS KARYA

perintah

2 a. Nama Pegawai yang diperintahkan a. WELA SAGITA

b. NIP b.

3 a. Pangkat dan Gololongan a. -

b. Jabatan b. Kasi Pemerintahan Desa
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat biaya Perjalanan Dinas d. Perjalanan Dinas Dalam Kabupaten

Dalam Rangka Penyelesaian Permasalahan

4 Maksud Perjalanan Dinas Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Delintas Karya
5 Alat angkutan yang dipergunakan Motor
6 a. Tempat Berangkat a. Delintas Karya
b. Tempat Tujuan b. Aula DPMD Kab. Kapuas Hulu

7 a. Lamanya Penugasan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 27 Juni 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 28 Juni 2023

8 Pengikut
Nama Umur (thn) Keterangan
1.

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Kantor Desa Delintas Karya
b. Mata Anggaran b. APBDes 2023
10 Keterangan lain-lain -

Dikeluarka di : Delintas Karya

Pada Tanggal : 27 Juni 2023
KEPALA DESA DELINTAS KARYA

MASPAWATI
 Berangkat dari Delintas Karya

: (tempat kedudukan) 27 Juni 2023

Pada Tanggal Putussibau

:
Ke :
KEPALA DESA DELINTAS KARYA

MASPAWATI
I Tiba di : Putussibau Berangkat dari : Delintas Karya
Pada Tanggal : 27 Juni 2023 Pada Tanggal : 27 Juni 2023
Ke : Putussibau

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

Tiba kembali di : Delintas Karya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 27 Juni 2023 dinas tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala Desa Delintas Karya yang sesingkat-singkatnya.

MASPAWATI

IV CATATAN LAIN-LAIN :

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri
Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/I/4/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
KECAMATAN BOYAN TANJUNG
DESA DELINTAS KARYA
Alamat : Jalan lintas Boyan Hilir Km.20 Desa Delintas Karya Kode Pos 78758

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 76 TAHUN 2016

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /Des-DK/2023

I. PENDAHULUAN

a. Landasan Hukum/Dasar Penugasan:

........................................................................................................................

b. Maksud dan Tujuan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAAN:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

III. HASIL YANG DICAPAI:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

IV. PENUTUP:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Dikeluarka di : Delintas Karya

Pada Tanggal : 27 Juni 2023
KEPALA DESA DELINTAS KARYA

MASPAWATI

Yang Melaksanakan Tugas:

NAMA PANGKAT/JABATAN NIP TANDA TANGAN

1 2 3 4

WELA SAGITA Kasi Pemerintahan -

Desa