Surat Pemberitahuan Warga Cikalong

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA CIKALONG
KECAMATAN SUKAHAJI KABUPATEN MAJALENGKA

TAHUN 2023
Sekretariat: Kantor Desa Cikalong Jl. Sukahaji-Maja Ds. Cikalong Kec. Sukahaji Kab. Majalengka
Nomor : 04/Pan.Pilkades/III/2023 Cikalong, 01 Maret 2023

Perihal : Pemberitahuan Sosialisasi Pelaksanaan Pilkades
Sifat :-
Lamp : 3 set
Kepada Yth.
Seluruh Masyarakat Warga Desa Cikalong
di
Sukahaji-Majalengka
Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabbarakatuh,

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka menyongsong pesta demokrasi tingkat desa
(Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun 2023) di Kabupaten Majalengka, dengan ini kami
informasikan runtutan agenda kegiatan tersebut (Rundown Pemilihan Kepala Desa Cikalong
Tahun 2023) yang diawali dengan Sosialisasi Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon
Kepala Desa Cikalong. Adapun dengan jadwal sebagai berikut;
No. Hari, tanggal Waktu Wilayah

1 Kamis, 02 Maret 2023 Dusun Girang
Disesuaikan dengan koordinasi
2 Jumat, 03 Maret 2023 Dusun Perum. BCA
Kadus setempat.
3 Sabtu, 04 Maret 2023 Dusun Tengah
Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk dapat diketahui dan dipahami.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
Wassalamualaikum,
Hormat Kami.
Ketua Panitia,
Yosep Sumarna, S.Sos.
Tembusan:
1. Yth. Kepala BPD Cikalong,
2. Yth. Kepala Desa Cikalong,
3. Yth. Para Kepala Dusun Desa Cikalong,
4. Yth. Para Ketua RW, RT, dan Tokoh Masyarakat Desa Cikalong
5. Arsip (sebagai laporan)
RUNDOWN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA CIKALONG
TAHUN 2023
No. Uraian Jangka Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan Keterangan

1 Pembentukan Pani a Pilkades 8 hari kalender 01 s.d. 08 Februari 2023 Minggu, 05 Februari 2023
2 Usulan Biaya Pilkades dari Pani a 5 hari kalender 12 s.d 16 Februari 2023 Rabu, 15 Februari 2023
3 Pembekalan Teknis Pani a Pilkades 2 hari kalender 02 s.d. 03 Maret 2023 Kamis, 02 Maret 2023
Pengumuman dan Penda aran Bakal Calon Kepala Desa;
a. Sosialisasi penjaringan dan penyaringan bakal calon, Selasa, 07 Maret 2023
4 13 hari kalender 07 s.d. 19 Maret 2023
b. Penjaringan bakal calon, Rabu, 08 Maret 2023
c. Penda aran bakal calon, 09 s.d. 19 Maret 2023
5 Perpanjangan Waktu Jika Calon Kurang dari 2 (dua) orang 30 hari kalender 20 Maret s.d. 18 April 2023 20 Maret s.d. 18 April 2023
Peneli an Berkas Calon Kepala Desa dan Penetapan Bakal Calon
6 30 hari kalender 20 Maret s.d. 18 April 2023 20 Maret s.d. 18 April 2023
Kepala Desa
7 Pengumuman Da ar Pemilih Sementara 6 hari kalender 19 s.d. 24 April 2023 Senin, 24 April 2023
8 Koreksi Da ar Pemilih Sementara 3 hari kalender 25 s.d. 27 April 2023 25 s.d. 27 April 2023
9 Pengumuman Da ar Pemilih Tambahan 6 hari kalender 28 April s.d. 03 Mei 2023 Rabu, 03 Mei 2023
10 Koreksi Da ar Pemilih Tambahan 5 hari kalender 04 s.d. 08 Mei 2023 04 s.d. 08 Mei 2023
11 Pengumuman Da ar Pemilih Tetap 3 hari kalender 09 s.d. 11 Mei 2023 Kamis, 11 Mei 2023
12 Pembentukan Pani a KPPS 2 hari kalender 11 s.d. 12 Mei 2023 Jumat, 12 Mei 2023
*Ujian Kompetensi Jika Calon Kades lebih dari 5 (lima) +
13 1 hari kalender 20 April 2023 Kamis, 20 April 2023
Pengumuman
14 Penetapan Calon Kepala Desa dan Pengundian Nomor Urut 1 hari kalender 21 April 2023 Jumat, 21 April 2023
15 Pengumuman Calon Kepala Desa yang Berhak Dipilih 10 hari kalender 26 April s.d. 05 Mei 2023 Rabu, 26 April 2023
16 Pemesanan & Pencetakan Surat Suara 17 hari kalender 26 April s.d. 12 Mei 2023 26 April s.d. 12 Mei 2023
17 Pendistribusian Surat Suara 3 hari kalender 15 s.d. 17 Mei 2023 15 s.d. 17 Mei 2023
18 Kampanye Calon Kepala Desa 5 hari kalender 19 s.d. 23 Mei 2023 19 s.d. 23 Mei 2023
19 Masa Tenang 3 hari kalender 24 s.d. 26 Mei 2023 24 s.d. 26 Mei 2023
20 PEMUNGUTAN SUARA 1 hari kalender Sabtu, 27 Mei 2023 Sabtu, 27 Mei 2023
21 Laporan Pani a kepada BPD 5 hari kalender 29 Mei s.d. 02 Juni 2023 Jumat, 02 Juni 2023
22 Sengketa 3 hari kalender 29 s.d. 31 Mei 2023 29 s.d. 31 Mei 2023
23 Penyelesaian Tingkat Kecamatan 21 hari kalender 02 s.d. 22 Juni 2023 02 s.d. 22 Juni 2023
24 Penyelesaian Tingkat Kabupaten 22 hari kalender 23 Juni s.d. 14 Juli 2023 23 Juni s.d. 14 Juli 2023
25 Laporan BPD kepada Bupa 9 hari kalender 15 s.d. 23 Juni 2023 15 s.d. 23 Juni 2023
26 Penerbitan SK Kepala Desa 45 hari kalender 23 Juni s.d. 06 Agustus 2023 23 Juni s.d. 06 Agustus 2023
27 Pelan kan Kepala Desa Serentak 1 hari kalender Senin, 07 Agustus 2023 Senin, 07 Agustus 2023
Ketua Panitia,
Yosep Sumarna, S.Sos

TAHUN 2023
 PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

(PASAL 22 PERBUP NO. 5 TAHUN 2015)
a. Warga Negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan

Undangundang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
d. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah menengah pertama atau

sederajat;
e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat pendaftaran;
f. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;.
g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

h. Tidak sedang dalam status tersangka untuk suatu tindak pidana;
i. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena meiakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang-ulang;
j. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
k. Sehat Jasmani dan Rohani;

l. Berkelakuan baik ;
m. Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan secara berturut-turut atau tidak secara berturut-tunt;
Kaca 1 tina 4
TAHUN 2023
n. Tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa;
o. Menyatakan tidak akan mundur setelah ditetapkan menjadi calon kepala
desa;
p. Menyatakan akan berdomisili di desa pemilihan apabila terpilih menjadi
Kepala Desa baã calon Kepala Desa yang bukan penduduk desa
setempat.
Pasal 23
(1) Perangkat desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa selain
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22, wajib
mengajukan permohonan cuti kepada Kepala Desa atau penjabat Kepala
Desa dengan tembusan kepada Camat.
(2) Pemberian cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhitung sejak yang
bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon Kepala Desa sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
(3) Untuk mengisi kekosongan, tugas perangkat desa yang mencalonkan Kepala
Desa, maka tugasnya dirangkap oleh perangkat desa lainnya yang ditetapkan
dengan keputusan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa.
Pasal 24
(1) Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali selain memenuhi
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22, harus mengajukan
permohonan cuti kepada Camat.
(2) Pemberian cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan sejak
ditetapkan sebagai calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
(3) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Sekretaris
Desa melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa.
(4) Dalam hal terjadi kekosongan sekretaris desa, maka camat menunjuk salah
satu Perangkat Desa untuk melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa
selama Kepala Desa cuti.
Kaca 2 tina 4
TAHUN 2023
PENGAJUAN PERMOHONAN MENJADI CALON KEPALA DESA

PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pasal 31
(1) Panitia PILKADES melaksanakan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
dengan cara menerima berkas pengajuan permohonan menjadi Calon
Kepala Desa yang ditulis tangan sendiri di atas kertas bermaterai
secukupnya/ segel dengan melampirkan •
a. Photo copy ijazah terakhir yang telah dilegalisasi atau bukti lain yang
dapat disamakan derajatnya dengan ijazah;
b. Photo copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk;

c. Surat Keterangan Berkelakuan Baik/Surat Keterangan Catatan
Kepolisian dari Kepolisian yang ditujukan guna pemenuhan persyaratan
PILKADES;
d. Surat Keterangan kesehatan dari dokter Pemerintah;

e. Program kerja;
f. Photo copy Akta Kelahiran/ Kenal Lahir yang telah dilegalisasi;
g. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan;
h. Surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh calon Kepala
Desa sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon Kepala Desa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf b, huruf c, huruf f, dan
huruf n;
i. Surat Keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh instansi yang
berwenang sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon Kepala Desa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf i;
j. Surat Keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh Pengadilan

Negeri sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon Kepala Desa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf h, huruf j dan huruf k;
k. Pas photo dengan latar belakang berwarna merah, ukuran 4 x 6 cm

sebanyak 5 Lembar.
Kaca 3 tina 4
TAHUN 2023
(2) Selain kelengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bakal Calon
Kepala Desa harus melampirkan surat pernyataan bermaterai cukup yang
berisi pemyataan bahwa :
a. akan menerima hasil perhitungan suara pada pemilihan Kepala Desa
baik menang atau kalah dan tidak akan berbuat anarkis;
b. segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar

dan dapat
c. bersedia dituntut dimuka pengadilanjika keterangan yang diberikan

adalah palsu/tidak benar.
(3) Kelengkapan berkas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
dibuat dalam 3 (tiga) rangkap.
(4) Salinan berkas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada
BPD, Kecamatan satu berkas untuk arsip.
Kaca 4 tina 4
KETERANGAN
NO. PERSYARATAN
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4
Surat permohonan menjadi calon kepala desa yang ditulis
1.
tangan sendiri dan di tandatangani diatas materai Rp 10.000.
Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir atau bukti lain
2.
yang dapat disamakan derajatnya dengan ijazah.
Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
3.
(KTP).
Surat keterangan berkelakuan baik atau surat keterangan
4. catatan kepolisian (SKCK) dari kepolisian dengan peruntukan
pencalonan kepala desa.
Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas atau rumah
5.
sakit pemerintah.
6. Fotokopi akta kelahiran atau kenal lahir yang telah dilegalisir.
7. Daftar Riwayat Hidup/pekerjaan.
8. Program kerja.
9. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Surat pernyataan setia kepada pancasila sebagai dasar negara,
10. undang-undang dasar negara republik indonesia tahun 1945,
Negara kesatuan republik indonesia dan pemerintah.
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
11. dan tidak akan mengundurkan diri dalam proses pemilihan
apabila telah ditetapkan menjadi calon kepala desa.
Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa
12. selama 3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut atau
tidak secara berturut-turut.
Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana
13. penjara yang dibuat dan ditandatangani oleh pengadilan
negeri.
Pas foto dengan latar belakang berwarna merah ukuran 4 cm x
14.
6 cm sebanyak 5 lembar.
Surat pernyataan akan menerima hasil perhitungan suara
15. pada pemilihan kepala desa baik menang ataupun kalah dan
tidak akan berbuat anarkis bermaterai Rp 10.000.
Surat pernyataan yang menerangkan bahwa segala
kelengkapan yang dilampiran adalah benar dan dapat
16. dipertanggungjawabkan serta bersedia dituntut di muka
pengadilan jika keterangna yang diberikan adalah palsu atau
tidak benar bermaterai Rp 10.000.
1 2 3 4
Surat keterangan yang dibuat dan di tandatangani oleh
instansi yang berwenang sebagai bukti bahwa tidak dalam
17.
sedang dalam status tersangka atas suatu tindak pidana.
Surat keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh

pengadilan negeri yang menyatakan tidak sedang dicabut hak
18.
pilihnya.
Surat pernyataan akan berdomisili di desa pemilihan apabila

terpilih menjadi kepala desa (bagi calon kepala desa yang
19.
bukan penduduk desa setempat)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ........................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................
1. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Agama : ........................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama Isteri/Suami *) : 1) ............................... *)
2) ....................*)
7. Pekerjaan : ........................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
e. ..................................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..................................................................
b. .................................................................
c. ..................................................................
11. Lain-lain : .........................................................................
.........................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ... Tahun ........... tentang
...............................................................
..............................................
Hormat saya,
(............................................)
2. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ....................................................................
d. Pendidikan terakhir : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala
Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Peraturan Bupati Majalengka
Nomor 40 Tahun 2019 tentang .Perubahan Kedua Atas Peraturan
Bupati Majalengka Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten
Majalenga
Dibuat di ................................
pada tanggal ..........................
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
(..........................................)
3. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN PEMERINTAH.
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
Lahir/Umur : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.

Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka
Nomor ............ Tahun .......... tentang .............
Dibuat di ................................
pada tanggal ..........................
MATERAI
(..........................................)
4. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
Lahir/Umur : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala

Desa untuk Pemilihan Kepala Desa ..................... Kecamatan ........................
Kabupaten Majalengka dan tidak akan mengundurkan diri dalam proses
pemilihan apabila telah ditetapkan menjadi calon Kepala Desa.

Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Peraturan Bupati Majalengka
Majalenga
Dibuat di ................................
pada tanggal ..........................
MATERAI
(..........................................)
5. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA
SEBANYAK 3 (tiga) KALI
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
Lahir/Umur : ..........................................................
d. Pendidikan terakhir : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Desa sebagaimana dimaksud dalam 22 Peraturan Bupati Majalengka
Majalenga
Dibuat di ..................
pada tanggal ............
MATERAI
(................................)
6. SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PERHITUNGAN
SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PERHITUNGAN

a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
Lahir/Umur : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. akan menerima hasil perhitungan suara pada pemilihan kepala desa baik
menang atau kalah dan tidak akan berbuat anarkis;
b. segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan;
c. bersedia dituntut dimuka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah
palsu/tidak benar.

Majalenga
Dibuat di .....................
pada tanggal ................
MATERAI
(.......................................)
7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN KELENGKAPAN BERKAS
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN KELENGKAPAN BERKAS

a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
Lahir/Umur : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan yang dilampirkan adalah

benar dan dapat dipertanggungjawabkan dan apabila yang diberikan palsu
atau tidak benar maka bersedia dituntut di muka pengadilan.

Majalenga
Dibuat di ..................
MATERAI
(................................)
8. SURAT PERNYATAAN AKAN BERDOMISILI
SURAT PERNYATAAN
AKAN BERDOMISILI DI DESA PEMILIHAN

a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
Lahir/Umur : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa akan berdomisili di Desa pemilihan

apabila terpilih menjadi Kepala Desa.

Majalenga
Dibuat di ..................
MATERAI
(................................)
9. Surat Permohonan (Ditulis tangan)
SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
Lampiran : 3 (tiga) berkas ………………, …. Maret 2023

Perihal : Permohonan Pendaftaran Yth : Ketua Panitia
Bakal Calon Kepala Pemilihan Kepala
Desa……… Desa……………….
Kecamatan
Sukahaji
Di
……………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………….
Pendidikan : …………………………………….
Alamat : ………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi calon Kepala

Desa …………………..Kecamatan Sukahaji Kabupaten Majalengka dalam Pemilihan
Kepala Desa Tahun 2023. Sebagai pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan
Persyaratan administrasi yang ditentukan sebagai berikut:
1. Surat permohonan menjadi calon kepala desa yang ditulis tangan sendiri dan di
tandatangani diatas materai Rp 10.000
2. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir atau bukti lain yang dapat disamakan
derajatnya dengan ijazah
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Surat keterangan berkelakuan baik atau surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)
dari kepolisian dengan peruntukan pencalonan kepala desa
5. Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas atau rumah sakit pemerintah
6. Fotokopi akta kelahiran atau kenal lahir yang telah dilegalisir
7. Daftar Riwayat Hidup/pekerjaan
8. Program kerja
9. Surat pernyataan bertakwa kepada tuhan yang maha esa
10. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia
Dan Pemerintah
11. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak akan
mengundurkan diri dalam proses pemilihan apabila telah ditetapkan menjadi calon
kepala desa
12. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut.
13. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara yang dibuat dan
ditandatangani oleh pengadilan negeri.
14. Pas foto dengan latar belakang berwarna merah ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 5
lembar
15. Surat pernyataan akan menerima hasil perhitungan suara pada pemilihan kepala
desa baik menang ataupun kalah dan tidak akan berbuat anarkis bermaterai Rp
10.000
16. Surat pernyataan yang menerangkan bahwa segala kelengkapan yang dilampiran
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan serta bersedia dituntut di muka
pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah palsu atau tidak benar bermaterai
Rp 10.000.
17. Surat keterangan yang dibuat dan di tandatangani oleh instansi yang berwenang
sebagai bukti bahwa tidak dalam sedang dalam status tersangka atas suatu tindak
pidana.
18. Surat keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh pengadilan negeri yang
menyatakan tidak sedang dicabut hak pilihnya.
19. Surat pernyataan akan berdomisili di desa pemilihan apabila terpilih menjadi kepala
desa (bagi calon kepala desa yang bukan penduduk desa setempat)
Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami

Bapak/Ibu berkenan agar dapat mengabulkan. Terima kasih
Pelamar/Pemohon
Materai
…………………………..
Tembusan
Yth. Ketua BPD Desa……………….
10. Format Program Kerja Calon Kepala Desa
1. Visi
2. Misi
3. Program Kerja
a. Bidang Pemerintahan
b. Bidang Pembangunan
c. Bidang Sosial Masyarakat
d. Bidang ………………..
e. Bidang ………………..
f. Bidang ………………..
4. Sasaran yang akan dicapai
a. Bidang Pemerintahan
b. Bidang Pembangunan
c. Bidang Sosial Masyarakat
d. Bidang ………………..
e. Bidang ………………..
f. Bidang ………………..

Surat Pemberitahuan Warga Cikalong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pemberitahuan Warga Cikalong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA CIKALONG

KECAMATAN SUKAHAJI KABUPATEN MAJALENGKA

Nomor : 04/Pan.Pilkades/III/2023 Cikalong, 01 Maret 2023

Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabbarakatuh,

No. Hari, tanggal Waktu Wilayah

Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk dapat diketahui dan dipahami.

Yosep Sumarna, S.Sos.

No. Uraian Jangka Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan Keterangan

Yosep Sumarna, S.Sos

 PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

a. Warga Negara Republik Indonesia;

b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan

d. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah menengah pertama atau

f. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;.

g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

i. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

j. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan

k. Sehat Jasmani dan Rohani;

PENGAJUAN PERMOHONAN MENJADI CALON KEPALA DESA

b. Photo copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk;

d. Surat Keterangan kesehatan dari dokter Pemerintah;

j. Surat Keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh Pengadilan

k. Pas photo dengan latar belakang berwarna merah, ukuran 4 x 6 cm

b. segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar

c. bersedia dituntut dimuka pengadilanjika keterangan yang diberikan

Surat keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh

Surat pernyataan akan berdomisili di desa pemilihan apabila

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PERHITUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan yang dilampirkan adalah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa akan berdomisili di Desa pemilihan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

Lampiran : 3 (tiga) berkas ………………, …. Maret 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi calon Kepala

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami

Anda mungkin juga menyukai