Kepada Yth.
Kepala Sekolah……………………………………..
Di Tempat
Mengetahui
Kepala Madrasah
Nomor :…………….
Lampiran :…………….
Hal : ……………
Kepada Yth.
Kepala MTs N 5 Cilacap
Di Tempat
………,….………..2023
Kepala
…………………………..