PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Tirta Atmaja Telp (0266) 620766 Email: pkmkabandungan@yahoo.com
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi Kode Pos. 43368

Lembar :
Kode : TU.01.00
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran H. SUPRAPTO, S.KM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Rizan Surahmat, S. KM / 196810101988031005

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I, III/d
b. Jabatan b. Ka. Sub Bag Tata Usaha
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
Mengikuti Pertemuan Rangkaian Perencanaan Tahun 2023

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Kabandungan
b. Tempat Tujuan Kantor KPA Kab. Sukabumi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu hari
b. Tanggal Berangkat b. 2 Januari 2023
c. Tanggal harus kembal c. 2 Januari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain
Dikeluarkan di : Kabandungan
*Coret yang tidak perlu Pada tanggal : 31 Desember 2022

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

H. SUPRAPTO, S.KM
NIP. 196706241990031008
I. Berangkat dari : Puskesmas Kabandungan

Ke : Kantor KPA Kab. Sukabumi

Pada Tanggal : 2 Januari 2023

II. Tiba di : Kantor KPA Kab. Sukabumi Berangkat dari : Kantor KPA Kab. Sukabumi
Pada Tanggal : 2 Januari 2023 Ke : Puskesmas Kabandungan
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

( .............................................................................) ( .............................................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ..............................................................................) ( ..............................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Puskesmas Kabandungan

Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

H. SUPRAPTO, S.KM
NIP. 196706241990031008
V. PERHATIAN :

PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.