PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASEMEN
Jl. Raya Banten Lama Link. Sukadiri Kel. Kasunyatan
Kec. Kasemen Kode Pos 42191
Telp. 087846660093 Email: puskesmaskasemen@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. 800/ /10-SPPD/PKM KASEMEN/VII/2023

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Lilis Maryati, S.ST / 19690904 199103 2 010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Pembina / IV A
menurut PP 30 tahun 2015
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Imunisasi Rutin (Posyandu)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kasemen
b. Tempat tujuan b. Posyandu Kendal
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 20 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 20 Juli 2023
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Uun Maemunah 19780514 201409 2 001 Bidan Puskesmas

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kasemen
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 20 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kasemen
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Kendal
Pada Tanggal : 20 Juli 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014
II Tiba di : Posyandu Kendal Berangkat dari : Posyandu Kendal
Pada tanggal : 20 Juli 2023 Ke : UPTD Puskesmas Kasemen
Pada Tanggal : 20 Juli 2023

(….........……………………….........) (……........……......……….…..........)
NIP NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Pada Tanggal :

(….........……………….……........) (…….........…………........……..........)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(….........……………………..….....) (…….............................……..........)
NIP NIP
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(….........……………..…………......) (…….........…………......……..........)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Kasemen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 20 Juli 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes
NIP. 19660610 198803 2 014 NIP. 19660610 198803 2 014
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASEMEN
Jl. Raya Banten Lama Link. Sukadiri Kel. Kasunyatan
Kec. Kasemen Kode Pos 42191
Telp. 087846660093 Email: puskesmaskasemen@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. 800/ /10-SPPD/PKM KASEMEN/V/2023

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Uun Maemunah / 19780514 201409 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda Tk. 1 / III B
menurut PP 30 tahun 2015
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kasemen
b. Tempat tujuan b. Kp. Padek
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 11 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 11 Mei 2023
8 Pengikut : NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kasemen
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 11 Mei 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kasemen
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kp. Padek
Pada Tanggal : 11 Mei 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014
II Tiba di : Kp. Padek Berangkat dari : Kp. Padek
Pada tanggal : 11 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Kasemen
Pada Tanggal : 11 Mei 2023

(….........……………………….........) (……........……......……….…..........)
NIP NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Pada Tanggal :

(….........……………….……........) (…….........…………........……..........)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(….........……………………..….....) (…….............................……..........)
NIP NIP
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(….........……………..…………......) (…….........…………......……..........)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Kasemen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 11 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes
NIP. 19660610 198803 2 014 NIP. 19660610 198803 2 014
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASEMEN
Jl. Raya Banten Lama Link. Sukadiri Kel. Kasunyatan
Kec. Kasemen Kode Pos 42191
Telp. 087846660093 Email: puskesmaskasemen@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. 800/ /10-SPPD/PKM KASEMEN/V/2023

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Uun Maemunah / 19780514 201409 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda Tk. 1 / III B
menurut PP 30 tahun 2015
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Kelas Ibu Balita

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kasemen
b. Tempat tujuan b. Kp. Padek
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 12 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 12 Mei 2023
8 Pengikut : NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kasemen
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 12 Mei 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kasemen
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kp. Padek
Pada Tanggal : 12 Mei 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014
II Tiba di : Kp. Padek Berangkat dari : Kp. Padek
Pada tanggal : 12 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Kasemen
Pada Tanggal : 12 Mei 2023

(….........……………………….........) (……........……......……….…..........)
NIP NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Pada Tanggal :

(….........……………….……........) (…….........…………........……..........)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(….........……………………..….....) (…….............................……..........)
NIP NIP
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(….........……………..…………......) (…….........…………......……..........)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Kasemen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 12 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes Hj. Enong Suhaeti, S.ST, M.Kes
NIP. 19660610 198803 2 014 NIP. 19660610 198803 2 014
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.