PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
JL. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351(Hunting) Fax. (024) 3517463
Website: dinkesjatengprov.go.id Email: dinkes@jatengprov.go.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094 / 5507

1. Kuasa Pengguna Anggaran RIPTIENI TRI LUTIARSI, SKM.M.Kes

Nama Gubernur/Wakil Gubernur/ Pimpinan/ Stepanus Adi Panariksa

2 Anggota DPRD/Nama PNS dan NIP/Pegawai Non
PNS yang melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan -

b. Jabatan / Instansi Staf Bidang Sumber Daya Kesehatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C

Melaksanakan Fasilitasi dan Koordinasi dan Evaluasi

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Pelayanan Kefarmasian sesuai Ketentuan
di Provinsi Jawa Tengah

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Kantor

6 a. Tempat Berangkat Semarang

b. Tempat Tujuan Kab. Banyumas

7 a. Lama Perjalanan Dinas 2 (dua) hari

b. Tanggal Berangkat 18 Januari 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) 19 Januari 2023

8 Pengikut : Nama Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
b. Akun 1.02.0.00.0.00.01.0004.04.1.01.01.5.1.2.4.1.1.01
10 Keterangan lain-lain SPT No : 094/5507

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Semarang
Tanggal : Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang SDK

RIPTIENI TRI LUTIARSI,SKM.M.Kes

NIP. 19710419 199303 2 005
 I Berangkat dari : Semarang
(Tempat Kedudukan )
Ke : Kab. Banyumas
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

RIPTIENI TRI LUTIARSI, SKM.M.Kes

NIP. 19710419 199303 2 005
II Tiba di : Kab. Banyumas Berangkat dari : Kab. Banyumas
Pada Tanggal : 18 Januari 2023 Ke : Semarang
Kepala : Pada Tanggal : 19 Januari 2023
Kepala

Sutopo Edy Antoro, S.Si.,Apt.MM Sutopo Edy Antoro, S.Si.,Apt.MM

NIP 19681222 200012 1 002 NIP 19681222 200012 1 002

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(............................) (............................)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(............................) (............................)
NIP. NIP.
V Tiba di Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(............................) (............................)
NIP. NIP.
VI Tiba di : Semarang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang
Pada Tanggal : 19 Januari 2023 berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang SDK Bidang SDK

RIPTIENI TRI LUTIARSI,SKM.M.Kes RIPTIENI TRI LUTIARSI,SKM.M.Kes

NIP. 19710419 199303 2 005 NIP. 19710419 199303 2 005

VII Catatan Lain :

VIII PERHATIAN : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/
Wakil Gubernur, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.