PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS PEMUDA OLAHRAGA

KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jln. Besar Desa Perupuk Dusun III Kecamatan Lima Puluh Pesisir – 21255

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 900 /
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pengguna Anggaran/Kuasa Kepala Dinas Pemuda, Olahraga, Kebudayaan dan
Pariwisata
Pengguna Anggaran Kabupaten Batu Bara

2. Nama /NIP Pegawai yang WIDARUNA, SE

NIP. 19790210 201101 1 006
melaksanakan perjalanan dinas
3.  a. Pangkat dan Golongan Penata, III/c

     b. Jabatan/Instansi Kepala Bidang Pariwisata

     c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
Dinas Pemuda, Olahraga, Kebudayaan dan Pariwisata
Kabupaten Batu Bara
Melaksanakan Audiensi dengan Deputi Bidang Peningkatan
Prestasi Olahraga Kemenpora RI.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Udara

6. a. Tempat berangkat Kantor Kementerian Pemuda dan Olahraga RI di Jakarta

     b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 hari
      b. Tanggal berangkat 18 April 2023
     c. Tanggal harus kembali 20 April 2023
8. Pengikut : -

9. Pembebanan Anggaran a. Kepala Dinas Pemuda, Olahraga, Kebudayaan dan

Pariwisata Kabupaten Batu Bara
     a. Instansi
     b. Akun b. APBD 2023
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Perupuk
Tanggal : 18 April 2023
J2008
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Drs. SAPRI, MM
Pembina Tk.I
NIP. 19700710 199801 1 002
I. Berangkat dari : Kabupaten Batu Bara
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 18 April 2023
Kepala :

(...................................................)
NIP.

II. Tiba di : Gedung Menpora RI Berangkat dari : Gedung Menpora RI

    Pada tanggal : 18 April 2023 Ke : 19 April 2023
     Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(...........................................) (...................................................)
NIP. NIP.

III.   Tiba di : Berangkat dari :

      Pada tanggal : Ke :
       Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..........................................) (...................................................)
NIP. NIP.

IV.   Tiba di : Berangkat dari :

      Pada tangg : Ke :
       Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..........................................) (..................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Kabupaten Batu Bara Telah diperiksa, dengan keterangan

(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut diatas benar
Pada Tanggal : 20 April 2023 dilakukan atas perintahnya dan semata–
mata untuk kepentingan jabatan

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. SAPRI, MM
Pembina Tk.I
NIP. 19700710 199801 1 002

VI. CATATAN LAIN – LAIN

                  
VII. PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan – Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.