PEMERINTAH KABUATEN KOTABARU

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Alamat : Jalan Brigjend H. Hasan Basri No. 28 Telp./Fax. (0518) 22040 Kotabaru
email : bpbd_ktb@yahoo.co.id

Nomor : 094/
/BPBD/202....

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : .....................................................................

NIP. .............................................................
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : ....................................................................
NIP. ..................................................................

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP : a. ........................................ (....../.....)

No.15 Tahun 2019
b. Jabatan : b. ........................................

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Tingkat C ( untuk eselon II adalah tingkat A )

:
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan : Via ..............

6. a. Tempat berangkat : Kabupaten Kotabaru
b. Tempat Tujuan : ...........................................
7. a. Lamanya perjalanan dinas : ........... (.......) hari
b. Tanggal berangkat : ............................ 202...
c. Tanggal harus kembali : ............................ 202...
8. Pengikut : a.
: b.
: c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : BPBD
b. Mata Anggaran : ....................................................

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kotabaru
Tanggal : .............................

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA

ANGGARAN

.................................................................
NIP. ............................................................

1. Pejabat eselon II, penanda tangan SPD adalah Pengguna Anggaran

 2. Perjaldis Dalam Kota ,Pejabat eselon III kebawah penanda tangan SPD adalah PA/Kuasa
PA.
3. Perjaldis Luar Kota, Pejabat eselon III ke bawah Penanda tangan SPD adalah PA
(Perbub 55 tahun 2023 ttg Perjaldis, Pasal 23)
I. SPD No. : 094/ /BPBD/2023
Berangkat dari : Kotabaru
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA

ANGGARAN
( Pilih salah satu )

(............................................................)
NIP. ......................................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Kab. Kotabaru
Pada tanggal :
Kepala, Kepala,

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala, Kepala,

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala, Kepala,

V. Tiba kembali di : Kotabaru

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA

ANGGARAN
( Pilih salah satu )

( ................................................... )
NIP. ..............................................

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pajabat yang mengesahkan tanggal berangkata/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaan

PEMERINTAH KABUATEN KOTABARU

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jalan Brigjend H. Hasan Basri No. 28 Telp./Fax. (0518) 22040 Kotabaru
email : bpbd_ktb@yahoo.co.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /BPBD/2023

Tanggal : ....................................

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian selama ...... hari x Rp. 0,- Rp. 0

2. Penginapan ................................................. Rp. 0
3. Transport PP Rp. 0
4. Uang Representasi (utk pejabat eselon II) Rp. 0

Terbilang : ......................................................................................... Rp. 0

Kotabaru, .............................................

Telah dibayar Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar

Rp. 0,- Rp. 0,-

Bendahara Pengeluaran
Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Kotabaru Yang Menerima
 ............................................. ............................................
NIP. ...................................... NIP. ....................................

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 0,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 0,-
Sisa kurang / lebih : Rp. 0,-

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor ......................, tanggal .........
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport dan/atau biaya penginapan sebagaimana tercantum dalam uraian di
bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
No
Uraian Jumlah
.

Jumlah Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan dan digunakan
untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.
 Demikian daftar pengeluaran riil ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kotabaru, ........................

Pelaksana Perjalanan Dinas,

Materai Rp. 10.000,-

(............................................ )
NIP

Format ini digunakan untuk perhitungan pemakaian biaya transport atau biaya
penginapan sebesar 30%, dari biaya transport dan penginapan yang ada di DPA.
(Perbub 55 tahun 2023 pasal 34)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jalan Brigjend H. Hasan Basri No. 28 Telp./Fax. (0518) 22040 Kotabaru
email : bpbd_ktb@yahoo.co.id

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : ..................................................

Dari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Hal : ..................................................

===================================================================
A. DASAR
1. Nota Dinas No. ........................, tanggal .............................
2. Surat Perintah Tugas No.................., tanggal .....................
3. SPD No. ............................, tanggal ....................................
4. Undangan (kalau ada)

B. NAMA KEGIATAN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

C. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

.....................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................

D. HASIL KEGIATAN
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

E. KESIMPULAN DAN SARAN

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Dibuat di : .....................................
Pada tanggal : .....................................

Nama Jabatan,

( .................................................. )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jalan Brigjend H. Hasan Basri No. 28 Telp./Fax. (0518) 22040 Kotabaru
email : bpbd_ktb@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan bahwa:
- Alamat transportasi :
- Tipe alat transportasi :
- No. Seri :
- Jadwal berangkat/pulang :
- Nomor kursi (seat) :

- (sebutkan alasan mengapa tiket/Boarding Pass alat transportasi tersebut hilang)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Dibuat di : Kotabaru
Pada tanggal : .................................

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000

(.........................................)
NIP