LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI BANGGAI LAUT

NOMOR
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN, PENATAUSAAN DAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT TUGAS
NOMOR :

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. N a m a :
Pangkat/Gol. Ruang :
N i p :
Jabatan :

2. N a m a :
Pangkat/Gol. Ruang : -
N i p : -
Jabatan : -

Untuk :

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal

Bupati/Wakil Bupati/Sekretaris Daerah/Asisten/Kepala

Perangkat

………………………………….
NIP. …………………………….

BUPATI BANGGAI LAUT,

ttd

SOFYAN KAEPA
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI BANGGAI LAUT
NOMOR
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN, PENATAUSAAN DAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

KOP PERANGKAT DAERAH

Lembar ke : -----------------
Kode No. : -----------------
Nomor : -----------------

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran/Kuasa
1.
Pengguna Anggaran
2. Nama/Nip Pegawai yang
melaksanakan Perjalanan
Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alatangkut yang dipergunakan Kapal Laut/Mobil/Pesawat

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba b.
di tempat yang baru c.
8. Nama Pengikut
No. Nama Umur Keterangan
1.
2.
3.
9. PembebananAnggaran
a. SKPD
b. Kode Rekening
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran:

………………………………….
NIP. …………………………….
 - 30 -
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : K e :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : K e :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : K e :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : K e :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)

VI. Tiba di :
Pada Tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas tersebut diatas benar
dilakukan atas Perintahnya dan semata–mata untuk kepentingan Jabatan dalam jangka
waktu yang sesingkat-singkatnya.
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

……………………………………..
NIP. ……………………………….

VII. Catatan Lain – Lain

VIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

BUPATI BANGGAI LAUT,

ttd

SOFYAN KAEPA