KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / TU

Dasar : DPA 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.15.01

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan (DAK)

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
Pangkat /Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat /Gol :
NIP :
Jabatan :

3 Nama :
Pangkat /Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1. Dalam rangka pelaksanaan posyandu balita ke desa A,B,C

selama 3 (tiga) hari pada tanggal 01 Februari - 3 Februari 2020
2. ………………………………………………………………..

Ditetapkan di : ………….
Pada Tanggal : ……………..

Kepala Puskesmas UPTD ……….

nama
Pembina Tingkat I / IV B
NIP. ……………………………
Kesehatan (DAK)
  KOP PUSKESMAS

1 Lembar : ……
Kode No. : 094
Nomor : ……………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas …………………

2 Nama Pegawai Yang diperintah

3 a. Pangkat Golongan menurut PP No.6 Th. 1997 a.

b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan Yang dipergunakan

6 a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.

8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain - lain

DIKELUARKAN DI : …………………
PADA TANGGAL : ……………………

Kepala UPTD Puskesmas …………………

………………………………….
NIP. ………………………………
 SPPD No : 094 / /
Berangkat Dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

0
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba Kembali di :

Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan dinas

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas……………….

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung- jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalaiannya dan Kealpaannya.