I.

Berangkat dari Kota Bandung

(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Kepala :

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba di : tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintah dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jebatan serta dalam waktu
Kepala : sesingkat-singkatnya.

Tiba di Kota Bitung :

(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Dari :

NIP.

VI. Catatan Lain-lain:

VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974. Nomor: B296/I/4/74)
 KOP ITB

Lembar Ke :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
a. Pangkat dan golongan Ruang Gaji
b. Jabatan / Instansi
3
c. Tingkat Menurut Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang digunakan

a. Tempat berangkat a. Bandung
6
b. Tempat tujuan b.

a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

7 b. Tanggal Keberangkatan b.
c. Tanggal Harus Kembali c.

8 Pengikut : Nama / Jabatan

1. ..
2. ..
Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi a. Pemerintah Kota Bitung

b. Mata Anggaran b. ..

Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal :